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1、橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折有限手術(shù)治療36例臨床觀察翁慶云李小峰翁豪梅竹【關(guān)鍵詞】橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折;有限手術(shù)治療 臨床上橈骨遠(yuǎn)端骨折，是人體最常見的骨折，約占骨折總數(shù)的15%，橈骨遠(yuǎn)端骨折絕大多數(shù)手法復(fù)位均能達(dá)到滿意效果，但對(duì)粉碎不穩(wěn)定性骨折，累及橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面的骨折，手法復(fù)位難以達(dá)到骨折復(fù)位后的穩(wěn)定性，易出現(xiàn)腕關(guān)節(jié)無力、疼痛、活動(dòng)受限等癥狀[1]。合適的固定方法，是提高治愈率，減少并發(fā)癥，盡快恢復(fù)肢體功能的關(guān)鍵。本院2006年1月—2011年1月，對(duì)36例橈骨遠(yuǎn)端粉碎不穩(wěn)定性骨折采用外固定支架結(jié)合克氏針有限內(nèi)固定治療，療效確切，現(xiàn)報(bào)告如下?！ ? 資料與方法 1.1 一般資料6 本
2、組36例，男22例，女14例;年齡19～69歲，平均45歲;右側(cè)24例，左側(cè)12例;伸直型32例，屈曲型4例。均為閉合性骨折，其中合并尺骨莖突骨折12例。致傷原因：跌傷22例，交通傷10例，重物砸傷4例(其中手法復(fù)位后再次移位15例)。受傷時(shí)間至手術(shù)時(shí)間1～15天，平均8天?！ ?.2 治療方法 臂叢麻醉生效后，經(jīng)C型X線機(jī)監(jiān)視，先行骨折手法整復(fù)，若復(fù)位困難者，用克氏針撬撥或切一小切口復(fù)位。見復(fù)位滿意，助手牽引維持復(fù)位后位置，根據(jù)骨折類型及移位傾向，選擇橈骨遠(yuǎn)端背側(cè)結(jié)節(jié)近側(cè)、橈骨莖突的近側(cè)、掌面橈動(dòng)脈內(nèi)或外側(cè)作為進(jìn)針點(diǎn)，設(shè)計(jì)進(jìn)針方向經(jīng)皮鉆入2枚以上的克氏針固定，術(shù)中透視見復(fù)位良好后
3、在第二掌骨基底部及中段背側(cè)切開皮膚兩小口，并分離至骨膜，用骨鉆頭套筒保護(hù)皮膚，垂直掌骨打孔，擰入掌骨固定架釘2枚，距橈骨骨折斷端5cm處，在橈骨背側(cè)切兩小口至橈骨骨膜，與橈骨垂直水平方向平行鉆孔，擰入2枚固定架釘，安裝外固定各部件，調(diào)整掌傾角和尺偏角，尺骨莖突骨折未做處理。若術(shù)中固定后穩(wěn)定性較差者，行石膏托固定制動(dòng)?！ ?.3 術(shù)后處理 抬高患肢，常規(guī)應(yīng)用抗生素3～5天，預(yù)防感染，術(shù)后即活動(dòng)手指及肘關(guān)節(jié)，每周復(fù)查X線片1次，4周取除克氏針，6～8周取除外固定支架，取除外固定支架后配合理療，加強(qiáng)功能鍛煉。6 2 結(jié)果 本組36例均得到隨訪，時(shí)間為6～18個(gè)月，骨折愈合時(shí)間2～4個(gè)
4、月，所有骨折愈合良好，無骨折延遲愈合或不愈合者。比較術(shù)前術(shù)后的X線片(圖1)，腕關(guān)節(jié)功能評(píng)分根據(jù)Dienst[2]功能評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)，見表1。圖1表1 腕關(guān)節(jié)功能評(píng)分根據(jù)Dienst[2]功能評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià) 3 討論 橈骨遠(yuǎn)端骨折的治療原則和其他部位一樣，治療的目的是恢復(fù)關(guān)節(jié)面的完整平滑，避免組織的進(jìn)一步損傷，維持解剖復(fù)位或者接近解剖復(fù)位，盡力做到相對(duì)穩(wěn)定的內(nèi)固定或者外固定，恢復(fù)下尺橈關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，最大限度地保護(hù)腕關(guān)節(jié)功能[4]，以往在臨床上對(duì)橈骨遠(yuǎn)端骨折大多采取手法復(fù)位，小夾板或石膏固定，取得一定的療效，但對(duì)粉碎不穩(wěn)定性骨折，手法復(fù)位、小夾板、石膏固定效果不佳，常遺留關(guān)節(jié)畸形、疼痛
5、，影響腕關(guān)節(jié)的功能，隨著醫(yī)療設(shè)備及內(nèi)外固定材料的更新和發(fā)展，對(duì)橈骨遠(yuǎn)端粉碎不穩(wěn)定性骨折得到有效治療。 3.1 骨折的固定6 雖然文獻(xiàn)上對(duì)橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定骨折沒有明確的定義，但通常認(rèn)為手法復(fù)位后夾板或石膏托固定不能維持復(fù)位的骨折，包括粉碎性骨折、關(guān)節(jié)內(nèi)粉碎性骨折有移位，短縮>2mm[5]不穩(wěn)定橈骨遠(yuǎn)端骨折，因干骺端皮質(zhì)粉碎，松質(zhì)骨壓縮，復(fù)位后缺乏可靠的支撐，石膏難以維持關(guān)節(jié)面、橈骨長(zhǎng)度和掌傾角的復(fù)位，再移位率較大，所以往往需要手術(shù)治療[6]，以達(dá)到滿意的復(fù)位。本組15例曾施行手法復(fù)位，夾板石膏固定后再次移位。可靠的固定以最大限度恢復(fù)腕手部的功能。 3.2 骨折的復(fù)位 文獻(xiàn)報(bào)
6、道復(fù)位質(zhì)量與療效密切相關(guān)，骨折移位，特別是軸向短縮，即使不伴有關(guān)節(jié)面的對(duì)合不良，也可以引起永久性的傷殘，所以傳統(tǒng)的石膏固定療效較差[7]，若骨折的診斷明確為粉碎不穩(wěn)定性骨折，不能強(qiáng)求手法復(fù)位，應(yīng)積極采取有效的手術(shù)治療，本組有15例手法復(fù)位后再移位，采用手法復(fù)位結(jié)合有限手術(shù)治療，效果佳。 3.3 有限手術(shù)治療 主要選用于粉碎不穩(wěn)定性骨折，復(fù)位后再移位者，骨折并局部軟組織損傷嚴(yán)重，無法施行切開復(fù)位內(nèi)固定者和手術(shù)切開復(fù)位禁忌者，以及重度骨質(zhì)疏松者，選用外固定支架及經(jīng)皮克氏針有限內(nèi)固定。因通過外固定支架延伸牽引作用，使骨折端的位置長(zhǎng)久維持，有利于組織損傷的修復(fù)、水腫消退，有利于早期康復(fù)。
7、6 3.4 術(shù)后康復(fù)鍛煉 橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折術(shù)后手、腕功能的早期恢復(fù)，應(yīng)遵循一個(gè)動(dòng)靜結(jié)合原則，在骨折復(fù)位固定相對(duì)穩(wěn)定的前提下，抬高患肢，早期有效活動(dòng)手指，結(jié)合理療，改善局部血液循環(huán)。待6～8周根據(jù)骨折愈合情況，取除外固定支架，減少固定時(shí)間過長(zhǎng)引起的不良反應(yīng)，進(jìn)行有效的腕關(guān)節(jié)及手部各關(guān)節(jié)的功能鍛煉，以最大限度恢復(fù)腕關(guān)節(jié)及手部的功能為目的。 4 總結(jié) 橈骨遠(yuǎn)端骨折是臨床上最常見的骨折之一，筆者的經(jīng)驗(yàn)是對(duì)于橈骨遠(yuǎn)端粉碎不穩(wěn)定性骨折，采取手法整復(fù)結(jié)合外固定
