腸內(nèi)營養(yǎng)支持的臨床進(jìn)展

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1、腸內(nèi)營養(yǎng)支持的臨床進(jìn)展腸內(nèi)營養(yǎng)（經(jīng)腸營養(yǎng)、腸內(nèi)臨床營養(yǎng)）自古重視經(jīng)腸營養(yǎng)，但當(dāng)腸功能有障礙時，無法給予營養(yǎng)1970S臨床應(yīng)用太空膳食化學(xué)確定膳食要素膳食1980S腸功能的重新認(rèn)識Alexender燒傷病人的腸源性感染—腸細(xì)菌位Wilmore腸是應(yīng)激反應(yīng)的一個中心器官腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)點(diǎn)營養(yǎng)因子（trophicfactors）經(jīng)門靜脈進(jìn)入肝臟能自控營養(yǎng)的吸收營養(yǎng)素較全面促進(jìn)腸蠕動增進(jìn)門靜脈系統(tǒng)的血流促進(jìn)釋放胃腸道激素改進(jìn)腸粘膜屏障功能，減少腸道細(xì)菌易位腸內(nèi)營養(yǎng)的途徑經(jīng)口進(jìn)吃鼻胃管、鼻腸管（短期EN支持<4周）鼻腸管:盲視法—成功率低螺旋法—成功率低X線法—準(zhǔn)確定位，成功率

2、高，并發(fā)癥低置管后即可開始腸內(nèi)營養(yǎng)，內(nèi)鏡法—直視下置管，置管準(zhǔn)確，成功率高，并發(fā)癥低，時間短，可在床邊胃、空腸造口（長期EN支持）1.手術(shù)—創(chuàng)傷大，費(fèi)用高，并發(fā)多2.經(jīng)皮內(nèi)鏡輔助下造口（PEG、PEJ）—簡單、快捷、安全，并發(fā)癥低，易護(hù)理，病人易接受，痛苦少，費(fèi)用低。3.經(jīng)皮透視—需在影象科進(jìn)行4.腹腔鏡下—新技術(shù)，費(fèi)用高腸道功能消化、吸收蠕動激素分泌免疫調(diào)節(jié)黏膜屏障腸黏膜屏障功能腸道所具有的特定功能阻止細(xì)菌及分解產(chǎn)物逸出腸壁腸黏膜屏障的營養(yǎng)--黏膜營養(yǎng)30%來自動脈血液70%來自腔內(nèi)營養(yǎng)物質(zhì)---腔內(nèi)營養(yǎng)組織特異性營養(yǎng)因子在充分肯定了腸內(nèi)營養(yǎng)的作用后開始注重組

3、織特異性營養(yǎng)因子膳食纖維谷氨酰胺精氨酸鳥氨酸微生態(tài)營養(yǎng)亞油酸EN的藥理作用腸內(nèi)營養(yǎng)發(fā)揮藥理作用的最低劑量：腸內(nèi)營養(yǎng)的1/5熱量。藥理作用>營養(yǎng)作用EN飲食種類一、完全飲食所含各種營養(yǎng)素齊全根據(jù)蛋白質(zhì)（氮源）不同分為要素飲食非要素飲食ED以不需要消化或很易消化的糖為能源，并提供礦物質(zhì)、維生素蛋白質(zhì)在質(zhì)與量方面滿足需要要素飲食氮源為氨基酸混合物：維沃愛淪多氮源為低聚肽：百普素百普力氮源為蛋白質(zhì)水解物：能全力瑞素瑞高瑞代安素非要素飲食氮源為整蛋白：勻漿飲食牛奶基礎(chǔ)飲食（混合奶）無乳糖飲食嬰兒飲食二、不完全飲食：僅含一種或幾種營養(yǎng)成分為主的飲食糖類蛋白質(zhì)脂肪維生素及礦物質(zhì)

4、三、特殊應(yīng)用飲食：治療與營養(yǎng)支持雙重目的先天性氨基酸代謝缺陷飲食（苯酸代謝缺陷）肝腎功能衰竭飲食創(chuàng)傷用飲食生態(tài)營養(yǎng)免疫營養(yǎng)其他（減肥用飲食）生態(tài)營養(yǎng)在傳統(tǒng)EN基礎(chǔ)上補(bǔ)充腸道有益菌群，利用其生物拮抗作用減少致病菌的過度生長，改善腸道微生態(tài)益生菌：有利益于腸道微生物平衡的有機(jī)物質(zhì)，維護(hù)人體健康有重要功能的作用，無或較低致病性的自然活微生物。如：乳酸桿菌雙歧桿菌益生素：膳食纖維益生和劑免疫營養(yǎng)在普通的腸內(nèi)營養(yǎng)的基礎(chǔ)上補(bǔ)充有一定藥理作用的特殊營養(yǎng)素。改善免疫功能，腸道菌群失調(diào)，提供營養(yǎng)底物谷氨酰胺精氨酸W—3不飽和脂肪酸（下調(diào)炎癥反應(yīng)）?；撬幔寡趸瘎┥鷳B(tài)免疫營養(yǎng)EN并

5、發(fā)癥管道誤置、誤吸、返流內(nèi)穩(wěn)態(tài)失衡維生素、礦物質(zhì)缺乏消化功能失調(diào)（腹脹、腹痛、便秘）腹瀉腸腔內(nèi)滲透壓負(fù)荷過高小腸不耐受脂肪、乳糖飲食通過時膽鹽吸收葡萄糖被細(xì)菌轉(zhuǎn)化為乳酸飲食污染（細(xì)菌、霉菌）胃腸道并發(fā)癥：最常見惡心、嘔吐：10%-20%腹瀉：一般10%-20%腹脹、便秘惡心、嘔吐：10%-20%A：與病人情況相關(guān)：①胃排空功能障礙—胃潴留②胃腸道缺血、腸麻痹③胃十二指腸周圍炎癥④乳糖不耐受B：與腸內(nèi)營養(yǎng)配方及選擇相關(guān)：①氣味難聞②乳糖含量及比例高③脂肪比例高④滲透壓高⑤溫度過低C：與腸內(nèi)營養(yǎng)輸注相關(guān)：①輸注速度過快②推注③滴注失去控制饑餓感限制感悲觀

6、感腹瀉定義很重要，但模糊，一般指應(yīng)用EN后發(fā)生多次稀便或一次較多的稀便——BlissDZ等(1992))引用8種定義，從每日一次稀軟、不成形或水樣便到每日4次水樣便，追蹤所有管飼病人3個月,“腹瀉”發(fā)生率：20.7%-72.4%;時間(日)發(fā)生率為：1.7%-26.6%腸道對水份吸收障礙或分泌過多：——小腸吸收水12L/d左右，結(jié)腸4-6L/d腸腔滲透壓→血管內(nèi)血漿滲透壓腹瀉A：與EN配方高滲透壓相關(guān)：①高滲液致腸道分泌增加②高滲液致腸道血流不足B：與乳糖酶缺乏有關(guān)：①乳糖性高滲②乳糖被細(xì)菌分解——有機(jī)酸C：與脂肪相關(guān)：①脂肪酶不足：如胰腺疾病②脂肪吸收

7、不良：如膽道梗阻、腸道病變/切除D：營養(yǎng)液溫度過低：低于8-10℃更易發(fā)生，特別是老年人、①熱水袋②熱水瓶③加熱器E：營養(yǎng)不良——低白蛋白血癥：血漿白蛋白<30g/L→腸水腫?腸萎縮?GuenterPA等(1991)：24.3g/Lvs27.5g/LF：其它因素①感染發(fā)熱②抗生素菌群失調(diào)③營養(yǎng)液污染腹脹、便秘A、脫水B、糞塊干結(jié)C、腸麻痹、梗阻代謝并發(fā)癥輸入水份過多多見于心、腎、肝功能障礙病人加強(qiáng)監(jiān)測液體出入平衡必要時應(yīng)用利尿劑脫水常見高滲性脫水，約5%-10%高危人群：氣管切開病人、昏迷病人、虛弱病人（老年、幼童）、糖尿病病人處理：注意口渴癥狀

8、及程度、液