循證醫(yī)學(xué)與疾病預(yù)后

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1、循證醫(yī)學(xué)與疾病預(yù)后胡予復(fù)旦大學(xué)臨床流行病學(xué)中心臨床問題?死亡或存活？存活時(shí)間？?治愈？是否復(fù)發(fā)？?轉(zhuǎn)變成慢性？并發(fā)癥？循證醫(yī)學(xué)與臨床實(shí)踐?確定需要回答的臨床問題；?尋找可以回答上述問題的最佳證據(jù)；?評(píng)價(jià)證據(jù)的正確性和有效性；?在臨床上實(shí)施這一有效結(jié)果，回答臨床問題。實(shí)施研究結(jié)果的關(guān)鍵問題?資料提供的研究結(jié)果是否正確可靠？?結(jié)果是什么？?這些結(jié)果對(duì)處理自己的病人是否有用？預(yù)后的定義?指某種疾病的可能結(jié)局或后果，包括痊愈、復(fù)發(fā)、惡化、傷殘、并發(fā)癥、死亡等；?出現(xiàn)某種結(jié)局的可能性大小。?預(yù)后的結(jié)果通常以概率表示，如治愈率、復(fù)發(fā)率、5年生

2、存率，死亡率等。預(yù)后問題的三要素?定性的：會(huì)有什么樣的結(jié)果發(fā)生?定量的：這些結(jié)果發(fā)生的可能性有多大?時(shí)序的：這些結(jié)果發(fā)生在何時(shí)預(yù)后研究的意義?了解疾病的發(fā)展趨勢(shì)和后果，為臨床治療決策提供依據(jù)；?了解影響預(yù)后的各種因素，通過改變預(yù)后因素改變預(yù)后；?通過預(yù)后研究評(píng)價(jià)治療措施的效果疾病的自然史臨床病程?指疾病的臨床期，即首次出現(xiàn)癥狀和體征，一直到最后結(jié)局所經(jīng)歷的全過程，其中可以經(jīng)歷不同的醫(yī)療干預(yù)措施。預(yù)后因素?影響疾病預(yù)后的因素都稱為預(yù)后因素?預(yù)后因素與危險(xiǎn)因素不同：后者作用于健康人，存在能增加患病的危險(xiǎn)性；前者存在于患病病人，影響疾病

3、的結(jié)局。預(yù)后因素分類?早期診斷，及時(shí)治療：惡性腫瘤；?疾病特點(diǎn)：疾病性質(zhì)、病程、臨床類型、病變程度；?患者病情：病情輕重；?患者身體素質(zhì)：年齡、性別、營(yíng)養(yǎng)狀況、免疫功能；?醫(yī)療條件：包括診斷、治療、護(hù)理差別?社會(huì)家庭因素：醫(yī)療保險(xiǎn)制度、心理因素疾病預(yù)后的評(píng)定指標(biāo)?病死率：用于病程短易于死亡的疾病；?治愈率：用于病程短不易引起死亡的疾?。?緩解率：用于疾病治療后進(jìn)入臨床消失期；?復(fù)發(fā)率：疾病緩解或痊愈后又重新發(fā)作；?致殘率：發(fā)生肢體或器官功能喪失；?生存率：用于長(zhǎng)病程致死性疾病生存率分析(1)四種情況的5年生存率曲線生存率分析(2)

4、Kaplan-Meier生存曲線1.0laivrvuSm.8uC.6.4GROUP.2210.00020406080100120140TIME時(shí)序檢驗(yàn)(LogrankTest)預(yù)后因素研究的統(tǒng)計(jì)學(xué)方法?單因素分析?多元Logistic回歸分析：篩選與疾病相關(guān)的主要預(yù)后因素以及這些因素在決定預(yù)后中的相對(duì)比重?Cox模型：建立疾病的預(yù)后函數(shù)或預(yù)后指數(shù)。同時(shí)能有效處理隨訪時(shí)間長(zhǎng)短不一、資料失訪等終檢值問題預(yù)后研究中的常用設(shè)計(jì)方案預(yù)后研究中的關(guān)鍵問題?隊(duì)列研究的起始點(diǎn)：必須有明確的標(biāo)準(zhǔn)；?研究對(duì)象的來源和分組：?研究人群與目標(biāo)人群一致?分

5、組具有可比性?隨訪和失訪預(yù)后研究中的常見偏倚?集合偏倚：又稱分組偏倚，就診偏倚；主要表現(xiàn)在不同醫(yī)療單位之間。?存活隊(duì)列偏倚：分組偏倚的特殊形式，死亡病例沒有進(jìn)入研究。?遷移偏倚：退出、失訪、轉(zhuǎn)移?測(cè)量偏倚：觀察與判定結(jié)局過程發(fā)生偏倚。預(yù)后研究中偏倚的處理方法?隨機(jī)化方法：增加組間的可比性?限制：排除其他因素的干擾，但獲得結(jié)論有很大局限性，應(yīng)用范圍小?配對(duì)：消除潛在的混雜因素?分層：?標(biāo)準(zhǔn)化：?多因素分析方法預(yù)后指標(biāo)的相關(guān)要素?生命質(zhì)量的評(píng)價(jià)?成本效果分析有關(guān)預(yù)后文獻(xiàn)分析步驟文獻(xiàn)結(jié)果的真實(shí)性(1)文獻(xiàn)結(jié)果的真實(shí)性(2)文獻(xiàn)結(jié)果的真實(shí)

6、性(3)文獻(xiàn)結(jié)果的真實(shí)性(4)研究的結(jié)果是什么(1)研究的結(jié)果是什么(2)結(jié)果是否有助于處理我的病人(1)結(jié)果是否有助于處理我的病人(2)臨床問題舉例?女性，72歲，由于認(rèn)知困難就診，，標(biāo)化智力問卷18/30分，體檢無局部神經(jīng)系統(tǒng)體征，考慮老年性癡呆。?三年前出現(xiàn)記憶障礙，一年前焦慮與妄想加重。?問題：她是否會(huì)死于癡呆癥。文獻(xiàn)檢索?Alzheimer’sdisease?Prognosis?27篇文獻(xiàn)?Walshetal.文獻(xiàn)評(píng)價(jià)文獻(xiàn)評(píng)價(jià)臨床應(yīng)用?該患者5年內(nèi)死于癡呆癥的可能性為50％，可信區(qū)間39％－58％?由于存在行為問題，年齡

7、較大，標(biāo)化智力問卷得分低，結(jié)果可能比文獻(xiàn)報(bào)告更高?在缺乏特異有效治療的前提下，提高患者生存質(zhì)量成為對(duì)該患者努力的目標(biāo)。臨床問題?30歲，男性，HBsAg(+)，HBeAg(+)，HBcAb(+)?將來是否會(huì)發(fā)生肝硬化、肝癌？謝謝