心血管活性藥物在圍手術(shù)期的應(yīng)用

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1、心血管藥物在圍手術(shù)期的應(yīng)用揚中市人民醫(yī)院麻醉科孫曉群前言（一）現(xiàn)代麻醉技術(shù)尚難完全預(yù)防和控制患者在麻醉、手術(shù)期的應(yīng)激反應(yīng)。圍手術(shù)期病人血流動力學(xué)可能會發(fā)生劇烈變化，尤其是合并心血管疾病的手術(shù)病人，如處理不當(dāng)可能并發(fā)不良后果。因此，圍手術(shù)期合理應(yīng)用心血管藥物是不可缺少的手段。前言（二）受體學(xué)說機體在正常情況下，通過神經(jīng)和體液對自身組織、器官的血流灌注進行控制和調(diào)節(jié)，以滿足不同情況下的需要。重要因素就是受體作用原理。心臟、血管神經(jīng)受體心臟交感神經(jīng)——α、β和多巴胺受體副交感神經(jīng)——M受體（心房肌、房室結(jié)、束分布多）血管（除毛細(xì)血管）交感

2、縮血管神經(jīng)---α和多巴胺受體交感舒血管神經(jīng)---M受體(主要在骨骼肌、小腸血管床）副交感舒血管神經(jīng)---M受體擬交感胺類的受體作用藥名受體作用α1(α2）β1β2DA1/DA2去甲腎++++++++±0有β2作用，但表現(xiàn)不出來腎上腺素++++++++++0作用確實，有效多巴胺++++++++++++++直接及間接作用，劑量依賴性多巴酚丁胺+++++0只有間接作用，正力作用大于正時異丙腎0+++++++0β1β2作用區(qū)分不開，正時作用苯腎上腺素++++±00升壓作用良好間羥胺+++++++0直接及間接作用，持續(xù)時間長麻黃素++++++

3、+++0直接及間接作用正性肌力藥的作用機制擬交感N類磷酸二酯酶Ⅲ抑制劑洋地黃αβ受體抑制cAMP降解抑制Na+/K+ATP酶cAMP↑細(xì)胞內(nèi)Ca2+↑擬交感神經(jīng)正性肌力藥它們通過兩種途徑作用于交感神經(jīng)1、刺激交感神經(jīng)節(jié)后神經(jīng)元，使末梢釋放兒茶酚胺或抑制神經(jīng)末梢對突觸間隙吸收兒茶酚胺。2、直接作用于交感神經(jīng)受體，完成正性肌力作用。非擬交感神經(jīng)正性肌力藥如洋地黃——抑制Na+/k+ATP酶，使心肌細(xì)胞內(nèi)Na+升高，從而使細(xì)胞內(nèi)Na+和細(xì)胞外Ca2+交換，導(dǎo)致Ca2+內(nèi)流，起到強心作用。一、擬交感類藥兒茶酚胺類：腎上腺素異丙腎上腺素去甲腎上

4、腺素多巴胺多巴酚丁胺一、擬交感類藥非兒茶酚胺類：麻黃素苯腎上腺素間羥胺甲氧胺二、非擬交感類藥洋地黃氨力農(nóng)米力農(nóng)鈣鹽胰高血糖素甲狀腺素1．兒茶酚胺類擬交感胺類藥（1.1）多巴胺泵注0.5~2μg/kg/min，為腎劑量，主要作用于DA1與DA2受體，擴張腎、腸系膜血管2~5μg/kg/min，為強心劑量，主作用于β受體，心肌收縮力增強5~10μg/kg/min，興奮α受體作用明顯＞10μg/kg/min，興奮α受體作用更明顯，血管強烈收縮，并失去DA及β2受體的有益擴血管作用靜注1~2mg/次限于緊急情況下提升血壓多巴胺優(yōu)點心動過速和心

5、律失常比腎上腺素及異丙腎少見。缺點肺動脈壓升高，不適于右心衰。有報告認(rèn)為多巴胺對腎小管有損害作用，對其在危重病人的抗休克作用提出質(zhì)疑。（1.2）多巴酚丁胺機制：β1＞β2受體作用特點：①較強正性肌力作用使心輸出量增加而心率和血壓增加很少②外周阻力和肺血管阻力輕度降低，適于右心衰③直接作用，不釋放去甲腎上腺素，對間接作用為主的藥物（如麻黃素）不敏感的的病人有效④對缺血性心臟病引起的急慢性充血性心衰最有價值，效果相當(dāng)于多巴胺與硝普鈉合用劑量：10~20μg/kg/min多巴胺和多巴酚丁胺作用比較多巴胺多巴酚丁胺作用于三種受體(DA,β,α

6、)劑量依賴性作用于β1(β2弱)劑量依賴性直接作用+間接作用僅有直接作用收縮靜脈，增加回心血流不收縮靜脈不增加回心血流增加腎血流不增加腎血流心輸出量增加靠增加靜脈回流及正性靠正性肌力作用和阻力血管肌力作用擴張作用大劑量使血管收縮，外周阻力增加和不收縮血管，外周阻力下降血壓升高血壓不變或微升肺動脈壓升高，不利于右心衰病人降低肺動脈壓，利于右心衰病人（1.3）腎上腺素機制：對α、β受體均有強烈的直接作用，并表現(xiàn)劑量依賴性和組織差異性特點：①對皮膚、腎臟及內(nèi)臟血管以α效應(yīng)為主②對心臟以β1效應(yīng)為主③對骨骼肌血管及支氣管平滑肌以β2效應(yīng)為主④

7、＞10μg/kg/min則其整體效應(yīng)以α效應(yīng)為主腎上腺素臨床應(yīng)用：①心肺復(fù)蘇：0.5~1mg靜注或氣管內(nèi)注射，每3-5分鐘可重復(fù)并加倍使用，總量可達0.2mg/kg②支氣管哮喘：皮下0.25~0.5mg，不伴心率增快和血壓升高③心臟術(shù)后循環(huán)支持：小劑量（0.03μg/kg/min左右）強心作用明顯，輕微增加心率，不增加心臟后負(fù)荷腎上腺素注意事項：①單次作用雖可使血壓升高，但其α作用很快消失，代之以β作用為主的擴血管作用，故不適合作為血管加壓藥使用②合用α受體阻滯劑（如瑞吉丁或氯丙嗪）可使其升壓作用發(fā)生翻轉(zhuǎn)③擴張骨骼肌血管，可影響生命器

8、官的灌注④藥物代謝快，肌注只維持10~30分鐘(1.4)去甲腎上腺素機制：α、β受體，以α為主特點：①血壓升高，心率減慢，心排減少②腎腸血管收縮③靜脈血管收縮，CVP增加用法：①抗休克或嗜絡(luò)細(xì)胞瘤術(shù)后低血壓，2~4mg→