心血管活性藥物在圍手術(shù)期的應用1

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1、心血管活性藥物在圍手術(shù)期的應用首都醫(yī)科大學附屬安貞醫(yī)院麻醉科卿恩明前言（一）圍手術(shù)期病人血流動力學可發(fā)生劇烈變化，尤其是重癥心血管手術(shù)病人。因此，活性藥物的應用是圍手術(shù)期不可缺少的手段。概念心血管活性藥包括：正、負性肌力藥血管擴張藥前言（二）受體學說機體在正常情況下，通過神經(jīng)和體液調(diào)節(jié)來對自身——組織、器官的血流灌注進行控制和調(diào)節(jié)，以滿足不同情況下的需要。重要因素就是受體作用原理。1948年Ahguist發(fā)表受體學說，使機體調(diào)節(jié)作用原理翻開了新的一頁。受體是存于神經(jīng)末梢突觸膜上，它可和神經(jīng)介質(zhì)結(jié)合產(chǎn)生一系列變化，如ATP生成及Ca2+內(nèi)流

2、。心臟交感神經(jīng)——α、β和多巴胺受體副交感神經(jīng)——M受體（心房肌、房室結(jié)、束分布多）臨床上所用的正性肌力藥，大部分是通過交感神經(jīng)受體，起作用的——擬交感神經(jīng)類正性肌力藥。它們通過兩種途徑作用于交感神經(jīng)1、刺激交感神經(jīng)節(jié)后神經(jīng)元，使末梢釋放兒茶酚胺或抑制神經(jīng)末梢對突觸間隙吸收兒茶酚胺。2、直接作用于交感神經(jīng)受體，完成正性肌力作用。非擬交感神經(jīng)正性肌力藥如洋地黃——抑制Na+/k+ATP酶，使心肌細胞內(nèi)Na+升高，從而使細胞內(nèi)Na+和細胞外Ca2+交換，導致Ca2+內(nèi)流，起到強心作用。對應用心血管活性藥物的建議實施：直接動脈壓監(jiān)測意義：藥物應用

3、有效性和安全性一正性肌力藥（一）正性肌力藥的種類1．擬交感類藥：（1）兒茶酚胺類：腎上腺素（Adrenaline)異丙腎上腺素(Isoprenaline)去甲腎上腺素(Noradrenaline)多巴胺(Dopamine)多巴酚丁胺(Dobutamine)多培沙明(Dopexamine)（2）非兒茶酚胺類麻黃素（Ephedrine)苯腎上腺素(Phenylephrine)間羥胺(Aramine)甲氧胺（Vasoxyl)2．非擬交感類藥洋地黃（Digitalis）氨茶堿（Aminophyline）氨力農(nóng)（Amrinone）米力農(nóng)（Milrin

4、one）鈣鹽（CalciumChloride/Gluconate）胰高血糖素（Glucagon）甲狀腺素（T3）（Triiodothyronine）（二）交感神經(jīng)受體的分布與作用受體效應部位作用α1突觸后---血管平滑肌血管收縮，阻力增大α2突觸前---興奮---抑制NE釋放（負反饋）突觸后---血管平滑肌血管收縮β1突觸后---心臟興奮----正性肌力，正性變時，增加自主性，加快傳導速度β2突觸后---血管平滑肌興奮---血管擴張---支氣管平滑肌---支氣管擴張---子宮平滑肌---子宮遲緩DA1突觸后---腎和腸系膜血管興奮---血管

5、擴張平滑肌，冠狀動脈DA2突觸前興奮---抑制NE和ACH釋放注：β1負責脂肪分解，β2負責糖原分解和產(chǎn)熱，β1β2都能增加腎素分泌（三）正性肌力藥的作用機制擬交感N類磷酸二酯酶Ⅲ抑制劑洋地黃αβ受體抑制cAMP降解抑制Na+/K+ATP酶cAMP↑細胞內(nèi)Ca2+↑擬交感胺類的受體作用藥名受體作用α1(α2）β1β2DA1/DA2去甲腎++++++++±0有β2作用，但表現(xiàn)不出來腎上腺素++++++++++0作用確實，有效多巴胺++++++++++++++直接及間接作用，劑量依賴性多巴酚丁胺+++++0只有間接作用，正力作用大于正時異丙腎0

6、+++++++0β1β2作用區(qū)分不開，正時作用多培沙明0±+++++抑制交感神經(jīng)末梢對突觸間隙NE的回收，有間接正性肌力作用甲氧胺++++000只用于治療室上速苯腎上腺素++++±00升壓作用良好間羥胺+++++++0直接及間接作用，持續(xù)時間長麻黃素+++++++++0直接及間接作用恢壓敏++++++±0大腦興奮作用（四）正性肌力藥的臨床應用1．兒茶酚胺類擬交感胺類藥（1）多巴胺（Dopamine）泵注0.5~2μg/kg/min，為腎劑量，主要作用于DA1與DA2受體，擴張腎、腸系膜血管2~5μg/kg/min，為強心劑量，主作用于β受體

7、，心肌收縮力增強＞5μg/kg/min，興奮α受體作用明顯＞7~10μg/kg/min，興奮α受體作用更明顯，血管強烈收縮，并失去DA及β2受體的有益擴血管作用靜注1~2mg/次限于緊急情況下提升血壓多巴胺優(yōu)點心動過速和心律失常比腎上腺素及異丙腎少見缺點肺動脈壓升高，不適于右心衰（2）多巴酚丁胺（Dobutamine）機制：β1＞β2受體作用特點：①較強正性肌力作用使心輸出量增加而心率和血壓增加很少②外周阻力和肺血管阻力輕度降低，適于右心衰③直接作用，不釋放去甲腎上腺素，對間接作用為主的藥物（如麻黃素）不敏感的的病人有效④對缺血性心臟病引起

8、的急慢性充血性心衰最有價值，效果相當于多巴胺與硝普鈉合用劑量：10~20μg/kg/min多巴胺和多巴酚丁胺作用比較多巴胺多巴酚丁胺作用于三種受體(DA,β,α)劑量依賴性作用于