臨床診療指南_胸外科分冊

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1、專業(yè)資料第一章胸壁疾病第一節(jié)先天性胸壁畸形【概述】先天性胸壁畸形是一泛稱，是指胸壁先天性發(fā)育異常導(dǎo)致外形及解剖結(jié)構(gòu)發(fā)生的改變，形成各種胸壁畸形。常見的胸壁畸形有：凹陷畸形(漏斗胸)、凸出畸形(雞胸)、波蘭綜合征、胸骨裂或缺如等。先天性胸壁畸形可合并先天性心臟病，約占1．5％。中度以上胸壁畸形患者，除影響心肺功能外，可導(dǎo)致心理負(fù)擔(dān)和性格改變，對這些畸形應(yīng)手術(shù)治療。最常見的是漏斗胸和雞胸胸壁畸形。1．漏斗胸漏斗胸是胸骨、肋軟骨及部分肋骨向內(nèi)凹陷畸形，又稱胸骨凹陷。病因尚不清楚，但與家族遺傳有關(guān)。據(jù)統(tǒng)計(jì)有家族史者占20％～37％。漏斗胸大多發(fā)生在小生時(shí)或一歲以內(nèi)的嬰幼兒。發(fā)病率男多于女，為4：1

2、；約1／4的患者伴有脊柱側(cè)凸畸形。漏斗胸對肺功能有一定影響，患者對運(yùn)動(dòng)的耐受力降低。漏斗胸可影響心臟、血管功能。因胸骨向后移位，推壓心臟向左移，右心室受壓，右室壓增高，心搏出量降低，仰臥位時(shí)受影響更重。漏斗胸伴脊柱側(cè)彎畸形者，心動(dòng)超聲檢查可發(fā)現(xiàn)二尖瓣脫垂，發(fā)生率占18％～65％。這與胸骨壓迫有關(guān)。手術(shù)矯正后能明顯改善心肺功能。2雞胸雞胸是胸骨向前方凸起的一種畸形，較漏斗胸更為少見，占所有胸壁畸形的16．7％。病因不十分清楚，認(rèn)為與遺傳有關(guān)，因?yàn)榧易逯杏行乇诨位颊?，雞胸的發(fā)生率明顯增加。雞胸根據(jù)肋軟骨、胸骨向前凸出畸形的形狀分為三種：I型是對稱型畸形，為最常見類型，占90％。胸骨體和下部肋

3、軟骨對稱性向前突出，肋軟骨的外側(cè)部分和肋骨向內(nèi)凹陷。Ⅱ型是非對稱性畸形，較少見。占9％。表現(xiàn)為一側(cè)肋軟骨向前突，對側(cè)肋軟骨正?；蚪咏！II型是軟骨胸骨柄畸形，更少見，占1％。表現(xiàn)為胸骨柄的突出和胸骨體的下陷。雞胸伴有脊柱側(cè)凸畸形者’12％有家族史。有一半患者，11歲以后才發(fā)現(xiàn)有畸形；另一部分患者出生時(shí)畸形輕，幼兒期有進(jìn)展，特別在青春期生長發(fā)育的時(shí)期更明顯?；颊吆苌儆行姆问軌旱陌Y狀，部分患者可有支氣管喘息2臨床診療指南胸外科分冊癥。大部分患者因胸壁畸形，精神上負(fù)擔(dān)重?！九R床表現(xiàn)】1．漏斗胸較輕的漏斗胸?zé)o明顯癥狀，畸形嚴(yán)重的患者，生長發(fā)育差、消瘦、易感冒，反復(fù)出現(xiàn)呼吸道感染，常有肺炎、支

4、氣管炎或喘息性支氣管炎；運(yùn)動(dòng)后出現(xiàn)呼吸困難或心悸。患者呈凹胸、凸腹特征。多數(shù)患兒有特征性體形，胸扁而寬，脊柱側(cè)凸，“鉤狀肩”畸形。昕診胸骨左緣可聞收縮期雜音或心律失常。2．雞胸癥狀與漏斗胸基本相同。體征主要是胸廓前后徑增大，胸骨體向前突出畸形，肋軟骨向前突出或凹陷?！驹\斷要點(diǎn)】1．漏斗胸(1)病史、癥狀和體征。(2)胸部正、側(cè)位x線片：心影多向左胸移位，肋骨的后部平直，前部急驟向前下方傾斜；側(cè)位片胸骨下部明顯向后凹陷，重者可接近脊柱前緣。胸cT對胸廓變形顯示更清楚。(3)診斷的同時(shí)應(yīng)判明嚴(yán)重程度及有無手術(shù)適應(yīng)證，常用以下三種方法：word完美格式專業(yè)資料1)漏斗胸指數(shù)(F2I)：F2I>O

5、30為重度凹陷；0．21～030為中度；<02為輕度。計(jì)算公式：F2I—a×b×c／A×B×ca：漏斗胸凹陷部的縱徑；b：漏斗胸凹陷部的橫徑；c：漏斗胸凹陷部的深度；A：胸骨長度；B：胸廓的橫徑；c：胸骨角至椎體的最短距離。2)胸脊間距：根據(jù)x線胸部側(cè)位片，胸骨凹陷深處后緣與脊柱前緣間距>7cm為輕度；5～7cm為中度；<5cm為重度。3)盛水量：患者仰臥位，用水置滿凹陷處的含水量(毫升)。2雞胸(1)病史、癥狀和體征。(2)胸部正、側(cè)位X線片胸中下部向前隆起，無心肺壓迫?！局委煼桨讣霸瓌t】1．胸壁畸形輕，無心肺受壓或心理障礙者，不必手術(shù)治療。2．漏斗胸重者，心肺功能受到影響，F(xiàn)2I>0．

6、21，胸脊間距中度以上，經(jīng)術(shù)前準(zhǔn)備，應(yīng)擇期施行畸形矯正術(shù)。手術(shù)時(shí)間參考慮患者的年齡，3歲前的患者，部分可自行消失，一般在3～5歲后才考慮手術(shù)。手術(shù)方法多為胸骨抬舉術(shù)或胸骨翻轉(zhuǎn)術(shù)。3.胸畸形重者，經(jīng)術(shù)前準(zhǔn)備后，擇期施行雞胸畸形矯正術(shù)。手術(shù)方法多為胸骨翻轉(zhuǎn)或胸骨沉降法。(劉吉福王天佶田鋒)第二節(jié)胸廓出口綜合征概述胸廓出口綜合征是因胸廓上口的鎖骨下血管和臂叢神經(jīng)受壓而產(chǎn)生的一系列癥狀。常見的壓迫因素有：頸肋或橫突過長、第1肋骨畸形、斜角肌變芽或肥厚、鎖骨分叉、硬化的動(dòng)脈血管、骨質(zhì)增生、頸根部外傷、腫大的淋巴結(jié)等。鎖骨下血管和臂叢神經(jīng)經(jīng)過頸腋管到達(dá)上肢。在形成本病的過程中，第1肋骨是構(gòu)成鉗夾作用的

7、重要因素。第1肋骨較扁平，其外側(cè)緣將頸腋管分側(cè)段的斜角肌三角和肋鎖間隙，其遠(yuǎn)側(cè)段為腋段。前斜角肌插入附著在第1肋骨的斜角肌結(jié)節(jié)，將肋鎖間隙分成兩部分，前面部分內(nèi)有鎖骨下靜脈，后面部分內(nèi)有鎖骨下動(dòng)脈和臂叢神經(jīng)。遠(yuǎn)側(cè)段是腋管，解剖結(jié)構(gòu)有胸小肌、喙突、肱骨頭。該區(qū)域也是潛在的神經(jīng)血管受壓區(qū)。胸廓出口綜合征神經(jīng)血管受壓常發(fā)生在斜角肌三角、肋鎖間隙、喙突下區(qū)域。以女性為多見，多數(shù)為一側(cè)。臨床表現(xiàn)1.癥狀因受壓神經(jīng)或血管的不同，癥狀