腎臟內(nèi)科病歷(規(guī)范）

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1、一、腎臟病內(nèi)科病歷內(nèi)容及書寫要求　　可按一般病歷內(nèi)容及要求書寫，但須注意下列各項(xiàng)：　　（一）病史　現(xiàn)病史中應(yīng)著重描述蛋白尿、血尿發(fā)生及發(fā)展經(jīng)過，與上呼吸道感染、皮膚化膿病灶及其他感染的關(guān)系。有無伴隨高血壓、浮腫、關(guān)節(jié)炎、皮疹、發(fā)熱、咯血等。蛋白尿的輕重及與體位、過冷、過熱、劇烈運(yùn)動(dòng)等的關(guān)系。血尿是眼觀的還是鏡觀的，有無腰痛或排尿痛。血尿是持續(xù)性還是發(fā)作性。有無膿尿及尿路刺激癥狀。尿量是否異常。若有少尿或無尿，應(yīng)追詢可能的原因，如感染、過敏、血容量減少、腎毒性物等。腎臟病可繼發(fā)于系統(tǒng)性紅斑狼瘡、糖尿病、乙型病毒性肝炎、淀粉樣變、淋巴瘤及各種實(shí)體瘤，應(yīng)搜尋這些基礎(chǔ)病的

2、線索。腎臟病的病因，常見者如免疫性炎癥、創(chuàng)傷、代謝紊亂、血管病變及血凝機(jī)制紊亂、新生物、各種感染、各種腎毒性藥物（尤其是氨基糖甙類抗生素過量或過敏）、先天性或遺傳性缺陷，均應(yīng)注意搜尋。機(jī)體喪失80%腎功能時(shí)仍能耐受，僅憑癥狀有時(shí)難以判定腎臟病變程度，尚須靠實(shí)驗(yàn)室檢查及細(xì)致的臨床觀察。對(duì)貧血、營(yíng)養(yǎng)狀況及一般體質(zhì)的變化應(yīng)注意記錄。對(duì)少見的腎肺綜合征（Goodpasturesyndrome），腎小管性酸中毒等，宜先復(fù)習(xí)有關(guān)基本知識(shí)，然后采集病史及體檢。對(duì)先天性遺傳缺陷所致的遺傳腎炎（Alport綜合征），應(yīng)注意采集有關(guān)的家族史。慢性腎盂腎炎、腎結(jié)核病變常隱匿進(jìn)行，詢問病

3、史時(shí)應(yīng)注意這些特點(diǎn)，以免遺漏。個(gè)人史中應(yīng)注意有無接觸腎毒性物如放射線，重金屬鉛、汞、鎘，有機(jī)化物如四氯化碳等。預(yù)防接種疫苗有時(shí)可使腎炎復(fù)發(fā)、加劇，應(yīng)注意詢問?！　。ǘw格檢查　注意血壓及四肢血管搏動(dòng)情況，呼吸有無氨味，發(fā)育、營(yíng)養(yǎng)及意識(shí)狀態(tài)，皮膚有無皮疹、搔痕、尿素霜、色素深淺異常、紫癜及出血。有無浮腫、貧血。淺表淋巴結(jié)有無腫大。有無視力障礙。頸靜脈是否怒張。肝、脾腫大否。有無心包積液、心包摩擦音。心界、心律及心雜音情況。肺野有無干濕羅音，有無胸、腹腔積液。腎區(qū)有無紅腫、叩壓痛及腫塊。腹部有無血管雜音。胸胱區(qū)有無腫物、壓痛或尿潴留。骨骼有無壓痛。腱反射減弱否。　　

4、（三）檢驗(yàn)及其他檢查　尿常規(guī)檢查（含尿比量）至少作三次。少尿者作24小時(shí)尿定量。疑尿路感染者作中段尿培養(yǎng)及菌落計(jì)數(shù)至少三次，疑腎結(jié)核時(shí)作尿結(jié)核菌培養(yǎng)。Wright染色法作尿細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查有助于診斷腎盂、輸尿管及膀胱細(xì)胞癌。腎功能應(yīng)包括內(nèi)生肌酐清除率。血尿者應(yīng)作尿紅細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查及三杯試驗(yàn)。蛋白尿者作24小時(shí)尿蛋白定量、尿本周氏蛋白檢查、尿蛋白選擇性指數(shù)測(cè)定。按需要選作有關(guān)SLE、淀粉樣變、乙型病毒性肝炎以至各種實(shí)體瘤、淋巴瘤的檢查。X線腹部平片、靜脈腎盂造影、放射性核素腎圖，以及必要時(shí)作腎穿刺活檢。（張本立）　　二、腎臟內(nèi)科病歷舉例　　入院記錄　　余美英，女性，3

5、5歲，已婚，漢族，江蘇海門縣人，上海紡織三廠車工，因面部及兩下肢浮腫二個(gè)月，于1990-9-11入院診治患者于1990年7月中旬發(fā)現(xiàn)面部浮腫，以兩上瞼明顯，伴午后腿腫，勞累時(shí)加重。感腰膝酸軟、體重增加、納呆、惡心，無厭油及右季肋部疼痛。尿少色深，無血尿，無尿頻、尿急、尿痛。發(fā)病前一月內(nèi)，無發(fā)熱、咽痛或關(guān)節(jié)腫痛。門診檢查血壓14.7～16.0/9.3～10.7kPa(110～120/70～80mmHg)偶達(dá)18.7/12.0kPa(140/90mmHg)。Hb100～120g/L，尿常規(guī)：蛋白+++～+++，余項(xiàng)陰性。血清膽固醇12.93mmol/dl(500mg/

6、dl)。在本市××醫(yī)院曾診斷“急性腎炎”，一直服用中藥，間斷服用氫氯噻嗪、螺內(nèi)酯（安體舒通）無效，浮腫逐漸加重。本院以“腎病綜合征”收容入院?！　∑剿伢w質(zhì)一般。幼年曾接種牛痘苗。無急性肝炎、猩紅熱及其他傳染病史。無心悸、氣短、夜間發(fā)作性呼吸困難、水腫及高血壓史。無黃疸、嘔血、黑便史。無貧血、骨痛及淋巴結(jié)腫大史。無尿頻、尿急、尿痛史。無外傷、手術(shù)、藥物過敏及中毒史?！　∩谏虾Ｊ校?0歲當(dāng)車工，未去過外地。無血吸蟲疫水接觸史。無煙酒嗜好。月經(jīng)正常。22歲結(jié)婚，曾孕1胎足月順產(chǎn)一子，已14歲。已行絕育術(shù)。丈夫體健?！　「改附≡?，一妹及一弟均體健。子有“支氣管氣喘”史，

7、近2年未發(fā)?！　◇w格檢查　體溫36.4℃,脈搏78/min,呼吸18/min,血壓20.0/10.7kPa(150/80mmHg)，體重43kg。發(fā)育正常，消廋，自動(dòng)體位，神志清楚，應(yīng)答切題，腎病面容。皮膚略蒼白，彈性較差，面及下肢浮腫。無皮疹、血管蛛、瘀點(diǎn)瘀斑。全身表淺淋巴結(jié)均未觸及。頭顱無畸形，無禿發(fā)。兩上瞼浮腫，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，瞳孔兩側(cè)等大同圓，對(duì)光反應(yīng)靈敏。鼻及外耳道無溢膿，齒列整齊，無病損，咽充血，扁桃體不腫大。頸軟，未見頸靜脈怒張，甲狀腺不腫大，無細(xì)震顫及血管雜音，氣管居中。胸廓無畸形，乳房?jī)蓚?cè)對(duì)稱。兩肺呼吸動(dòng)度相等，語(yǔ)顫相等，叩診呈清音，呼吸

8、音清唽，無