腸內(nèi)營養(yǎng)的臨床應(yīng)用

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1、腸內(nèi)營養(yǎng)的臨床應(yīng)用荊門市第二人民醫(yī)院ICU程瑩臨床營養(yǎng)不良的類型Marasmus-能量缺乏Kwashiorkor-蛋白質(zhì)缺乏ProteinEnergyMalnutrition(PEM)--蛋白質(zhì)能量缺乏Micronutrientdeficiencies-微營養(yǎng)素缺乏Marasmus-能量缺乏體重/身高低脂肪儲(chǔ)存減少肌肉組織萎縮血漿蛋白正常Kwashiorkor-蛋白質(zhì)缺乏內(nèi)臟蛋白丟失脂肪儲(chǔ)存正常低蛋白血癥水腫蛋白質(zhì)能量缺乏(PEM)體重下降虛弱低蛋白血癥水腫微營養(yǎng)素缺乏維生素缺乏水溶性、脂溶性微量元素缺乏住院病人營養(yǎng)不良的發(fā)生率McWhritereta

2、lBMJ1994嚴(yán)重中等輕度01020304050手術(shù)患者內(nèi)科患者呼吸系患者骨科手術(shù)老年患者營養(yǎng)不良發(fā)生率(%)43%39%45%46%27%0–10%安全區(qū)10–15%風(fēng)險(xiǎn)區(qū)考慮人工營養(yǎng)治療20–25%危險(xiǎn)區(qū)必須營養(yǎng)治療30–35%惡液質(zhì)導(dǎo)致死亡危險(xiǎn)立即營養(yǎng)治療營養(yǎng)不良導(dǎo)致并發(fā)癥與死亡率營養(yǎng)不良的后果(EffectsofMalnutrition)腸粘膜屏障功能障礙腸腔細(xì)菌、內(nèi)毒素易位外來侵害（感染、休克、創(chuàng)傷等）全身炎癥應(yīng)答綜合征（SIRS）多器官功能障礙綜合征（MODS）多器官功能衰竭（MOF）臨床營養(yǎng)不良導(dǎo)致的后果營養(yǎng)不良還可以導(dǎo)致：并發(fā)癥增多

3、康復(fù)期延長住院期延長死亡率增高醫(yī)療費(fèi)用增加營養(yǎng)不良的后果(EffectsofMalnutrition)問題不在于是否需要營養(yǎng)支持，而在于如何進(jìn)行營養(yǎng)支持。營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)（定義）：因疾病或手術(shù)、創(chuàng)傷造成的急性或潛在的營養(yǎng)狀況受損，營養(yǎng)支持對(duì)這類患者能帶來更好的臨床結(jié)局。營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查的目的:發(fā)現(xiàn)有風(fēng)險(xiǎn)的患者,制定營養(yǎng)支持計(jì)劃。營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)與篩查營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查（NRS2002）的第一步篩查項(xiàng)目是否1BMI（體重/身高2）<20?2患者在過去3個(gè)月體重是否下降?3患者在過去1周內(nèi)飯量減少了嗎?4患者有嚴(yán)重疾病嗎?如果任一問題回答是,則進(jìn)入第二步如果任一問題回答否,每周復(fù)

4、查一次營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查的第二步0分營養(yǎng)狀況正常1分輕度3個(gè)月內(nèi)體重丟失>5%或前一周飲食正常需求的50-75%2分中度2個(gè)月內(nèi)體重丟失>5%或BMI18.5-20.5+一般狀況差或前一周飲食正常的25-60%3分重度1個(gè)月內(nèi)體重丟失>5%或BMI<18.5+一般狀況差或前一周飲食正常的0-25%0分營養(yǎng)需求正常1分慢性疾病急性加重、慢性疾病發(fā)生骨折、腫瘤、糖尿病、肝硬化、血液透吸患者2分比較大的腹部手術(shù)、中風(fēng)、嚴(yán)重肺炎、惡性血液腫瘤3分腦損傷、骨髓移植、ICU病人（APACHE>10）營養(yǎng)狀況疾病嚴(yán)重程度（營養(yǎng)需求增加程度）總分≥3分，需制定營養(yǎng)支持計(jì)劃營

5、養(yǎng)狀況評(píng)分分+疾病嚴(yán)重程度分=總分年齡大于等于70歲+1分=總分營養(yǎng)治療決策流程ASPENGuideline2002（美國腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會(huì)）SENT對(duì)于胃腸道功能不全的患者采用序貫?zāi)c內(nèi)營養(yǎng)治療金標(biāo)準(zhǔn)：胃腸道功能狀態(tài)決定腸內(nèi)營養(yǎng)配方的選擇制劑的選擇短肽和氨基酸為雙氮原分子形式，無需消化，直接吸收。適用于腸蠕動(dòng)恢復(fù)初期，消化道功能減弱者整蛋白型的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，適用于胃腸道恢復(fù)期全營養(yǎng)制劑，含6種膳食纖維，能改善腸道結(jié)構(gòu)和功能，減少腹瀉和便秘，保護(hù)腸道屏障作用腸內(nèi)營養(yǎng)與腸外營養(yǎng)的定義腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）：指經(jīng)口或喂養(yǎng)管提供維持人體代謝所需的營養(yǎng)素的一種方法。腸

6、外營養(yǎng)（PN）：是從靜脈內(nèi)供給營養(yǎng)作為手術(shù)前后及危重癥患者的營養(yǎng)支持，全部營養(yǎng)從腸外供給稱全胃腸外營養(yǎng)（TPN）。腸外營養(yǎng)的途徑有周圍靜脈營養(yǎng)和中心靜脈營養(yǎng)。腸內(nèi)營養(yǎng)的重要作用維持和改善腸粘膜屏障功能促進(jìn)腸蠕動(dòng)功能的恢復(fù)改善胃腸道腫瘤患者的免疫功能，降低感染率加速門靜脈系統(tǒng)的血液循環(huán)促進(jìn)胃腸道激素的分泌黎介壽,中國臨床營養(yǎng)雜志2003;11(3):171-172.化學(xué)屏障機(jī)械屏障生物屏障免疫屏障腸內(nèi)營養(yǎng)維持腸黏膜細(xì)胞的正常結(jié)構(gòu)有助于腸道細(xì)胞正常分泌IgA刺激胃酸及蛋白酶分泌維持腸道固有菌叢的正常生長腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)越性：“四屏障學(xué)說”張崇廣,中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜

7、志2003;13(12):46-47.腸內(nèi)營養(yǎng)的選擇指征只要腸道功能存在,并且可以安全使用時(shí),首選腸內(nèi)營養(yǎng)支持途徑。為了患者的最佳治療效果，EN必須作為治療方案的一部分，需要時(shí)EN需和PN聯(lián)合應(yīng)用。1、黎介壽.腸外與腸內(nèi)營養(yǎng).2003,10(3):129-130.2、KirbyDF,TeranJC.CastrointestEndoseClinNAm,1998,8(3):623-643.腸內(nèi)營養(yǎng)的時(shí)機(jī)進(jìn)入ICU患者24—48小時(shí)開始行腸內(nèi)營養(yǎng)。腸內(nèi)營養(yǎng)管道選擇類型材質(zhì)長度管徑留置時(shí)間一次性胃管硅膠125cm5.3mm7天鼻胃管聚氨酯110cm3.3mm4

8、2天螺旋胃管聚氨酯145cm2.0mm42天標(biāo)準(zhǔn)腸內(nèi)營養(yǎng)輸注系統(tǒng)各種喂養(yǎng)管+腸內(nèi)輸液泵+泵管腸