肝衰竭的靶向性支持治療

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1、肝衰竭的靶向性綜合支持治療南京市第二醫(yī)院江蘇省傳染病醫(yī)院肝衰竭發(fā)生機制的“三重打擊”假學對肝臟衰竭時相與機制的認識免疫損傷缺血缺氧內(nèi)毒素血癥上升前期上升期終末期（肝移植/死亡）平臺期缺血缺氧、內(nèi)毒素損傷機制為主免疫損傷為主免疫損傷加缺血缺氧內(nèi)毒素損傷機制參與恢復期“三重打擊”學說合理的營養(yǎng)支持不可缺少肝臟衰竭時相與治療策略關(guān)系肝臟功能衰竭分層治療策略上升前期上升期平臺期恢復期肝衰竭時相抗病毒治療消除病因/抗病毒治療免疫抑制治療免疫增強治療糾正凝血功能障礙/改善微循環(huán)抗感染(內(nèi)毒素血癥）/營養(yǎng)支持治療血液凈化/人工肝干細胞移植肝移植轉(zhuǎn)折點急性反應(yīng)

2、期感染期3-24w1-2wtimeSeverity肝衰竭靶向性綜合支持治療策略③促進細胞增殖綜合支持①持續(xù)大流量血液濾過控制炎癥反應(yīng)②早期腸內(nèi)營養(yǎng)預防感染肝衰竭集束化治療策略血液凈化/人工肝改善內(nèi)環(huán)境營養(yǎng)支持治療促進肝臟修復2組合式血液凈化技術(shù)治療重型肝炎與重癥傳染病肝衰竭患者的腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療GAL-3對肝細胞生長的調(diào)控作用危重癥支持技術(shù)與重型傳染病的跨學科整合1234集束化治療的模式初探8血液凈化肝衰竭治療經(jīng)久不衰的話題補其不足，去其有余補充血液中缺乏物質(zhì)清除血液中有害物質(zhì)人工肝治療手段的變革肝臟支持對蛋白結(jié)合/水溶性毒素進行全面凈化器官支

3、持非選擇性清除細胞因子等炎性介質(zhì)阻斷或減輕肝臟繼發(fā)性損傷,進行MOST治療模式間歇性-延長性,連續(xù)性單一方法-組合式治療為終末期肝病爭取肝移植等待時間清楚中分子物質(zhì)、蛋白結(jié)合毒素，為肝細胞再生創(chuàng)造良好的內(nèi)環(huán)境改善肝衰竭患者內(nèi)環(huán)境清除小分子物質(zhì)，預防與治療感性腦病為肝細胞修復爭取時間創(chuàng)造條件臨床價值—血液凈化肝衰竭各類細胞因子的分子量大小大血脂（LDL、HDL）分蛋白免疫球蛋白（IgG.M.A）子免疫復合物白蛋白內(nèi)毒素細胞因子炎癥介質(zhì)中化學中毒分膽紅素子維生素尿素氮肌酐小糖水分電解質(zhì)(Na、K、Ca、Cl)子水份（H2O）血透血濾灌流血漿置換雙重

4、過濾吸附療法各種血液凈化技術(shù)清除的物質(zhì)范圍血漿分離濾過透析血液濾過透析選擇性血漿置換白蛋白透析臨床技術(shù)特色—血液凈化動脈血路靜脈血路廢血漿新鮮血漿根據(jù)血漿分離器種類：全血漿置換、選擇性血漿置換血漿置換歐美PE報道薈萃年代國家作者診斷例數(shù)PE次存活率1983德國KrummeneALF并III/IV°HE74例(57.1%)1985德國MarkusFHF74例(57.1%)1986英國FreemanALF并IV°HE95例(55%)1982-99意大利DeSilvestroFHF7038441%1990美國RivielloALF并HE601995-

5、01美國AkdoganFHF3921例(54%)1995-01美國SingerALF492433例(7.7%)*2001-05土耳其BektasALF/CLF3111318例(58.1%)*32例LT存活我國重型肝炎PE的治愈好轉(zhuǎn)率早期Earlyphase中期Middlephase晚期Latephase平均Average199890.9%71.0%20.5%51.55%199984.6%58.7%19.0%42.2%200083.3%50.0%14.0%48.4%200187.5%61.8%17.0%45.6%早,中,晚分期實際反映病情輕,中,

6、重程度我國PE狀況我國浙醫(yī)大一院李蘭娟教授率先開展97年報告45例;99年88例2001年P(guān)E治療分層研究15例急重或亞重肝半年存活率為86.7%220例慢重肝,出院存活率為43.2%江蘇省PE治療對照資料重肝晚期患者存活率與對照組無顯著性差異中期患者存活率隨并發(fā)癥增多呈急劇下降趨勢HRS對病死率的影響較大血漿置換治療的擴展女性22歲甲狀腺功能亢進合并戊肝感染肝功能衰竭甲亢危象昏迷治療措施：原發(fā)病治療血漿置換聯(lián)合血液濾過集束化治療恢復正常出院血漿置換的缺陷清除的局限性分布容積廣,生成速率快,彌散性強NH4,Cr的清除;水電解質(zhì)平衡調(diào)節(jié)枸櫞酸血癥

7、高鈉血癥,低鈣血癥及代謝性堿中毒嚴重抑制AKBR,影響肝細胞再生透析失衡綜合征誘發(fā)/加劇間質(zhì)水腫,腦水腫,肺水腫血漿置換+血液濾過透析并列治療Parallelconnection串接治療Seriesconnection序貫治療Sequentialtreatment動脈血路靜脈血路超濾廢液濾過液透析液血液濾過透析(CHDF)血液濾過/血液透析濾過女性27歲妊娠26周合并肝衰竭（病毒性）感性腦?。↖I）CHDF持續(xù)治療72清醒集束化綜合治療目前康復待出院血漿濾過透析(PDF)動脈血路靜脈血路超濾廢液新鮮血漿透析液一個蛋白分離器,同時進行SPE+CH

8、DF臨床技術(shù)特色—血液凈化EguchiYutakaPDF的評價Eguchi-40W膜FFP20單位(2500ml),治療時間6小時TBIL降低47%±