肝內(nèi)膽管結(jié)石

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1、入院記錄（一）病區(qū)二床號(hào)64住院號(hào)2007000230姓名：性別：出生日期：出生地：職業(yè)：普工民族：漢族婚姻：已婚聯(lián)系地址：入院日期：病史陳述人：主訴：上腹部疼痛約5天現(xiàn)病史：患者約5天前固受涼后呈現(xiàn)上腹部疼痛不適，疼痛呈陣發(fā)性絞痛，偶有咳嗽，無(wú)痰，無(wú)發(fā)熱，惡心，嘔吐等不適。疼痛不牽扯其他部位。在甌海第二人民醫(yī)院于“胃炎”治療〈具體用藥不詳〉。癥狀稍好轉(zhuǎn)。今日趕上腹部疼痛加劇，伴輕度腹脹咳嗽畏寒。，無(wú)發(fā)熱無(wú)惡心嘔吐。于今晚約21﹕00末我院及政客治療。急診科醫(yī)生經(jīng)腹部B超檢查后擬“腹痛待產(chǎn)”轉(zhuǎn)入內(nèi)科住院治療。發(fā)病以來(lái)飲食變差

2、，大便未解，但肛門排氣約2次/日，小便無(wú)異常，睡眠較差。入院記錄（二)姓名病區(qū)二床號(hào)64住院號(hào)2007000230既往史：一般健康狀況良好□√一般□較差□預(yù)防免疫接種史:不詳傳染病史：肺結(jié)核有□無(wú)□√肝炎有□無(wú)□√食物、藥物過敏史無(wú)□有□√：藥名左氧氟沙星長(zhǎng)期用藥：無(wú)□√有□藥名可能成癮藥物：無(wú)□√有□：藥名輸血史：無(wú)□√有□外傷：無(wú)□√有□：部位手術(shù)史：無(wú)□有□：何時(shí)何手術(shù)中毒史：無(wú)□√有□系統(tǒng)回顧：（若無(wú)癥狀在“無(wú)”字后打勾√，若有癥狀，在癥狀后面打勾√）呼吸系統(tǒng)：無(wú)□√反復(fù)咽痛□慢性咳嗽□咯痰□咯血□哮喘□呼吸困難□胸

3、痛□循環(huán)系統(tǒng)：無(wú)□√心悸□活動(dòng)后氣促□咯血□下肢水腫□心前區(qū)疼痛□高血壓□暈厥□消化系統(tǒng)：無(wú)□√食欲減退□反酸□腹脹□便秘□腹瀉□黑便□便血□黃疸□泌尿系統(tǒng)：無(wú)□√腰酸□尿頻□尿急□排尿困難□血尿□夜尿增多□面部浮腫□造血系統(tǒng)：無(wú)□√乏力□頭昏□眼花□牙齦出血□鼻衄□皮下出血□骨疼□代謝及內(nèi)分泌系統(tǒng)：無(wú)□√食欲亢進(jìn)□減退□嗜睡□多汗□多飲□多尿□雙手震顫□性格改變□顯著肥胖□消瘦□毛發(fā)增多□脫落□色素沉著□性功能改變□神經(jīng)系統(tǒng)：無(wú)□√頭昏□頭痛□眩暈□暈厥□記憶力減退□視力障礙□失眠□顫動(dòng)□抽搐□癱瘓□感覺異常□意識(shí)障礙□肌

4、肉骨骼系統(tǒng)：無(wú)□√游走性關(guān)節(jié)痛□關(guān)節(jié)紅腫□關(guān)節(jié)變形□肌肉痛□肌肉萎縮□其他個(gè)人史：出生于湖北陽(yáng)新成長(zhǎng)經(jīng)歷地溫州居留時(shí)間4年去過傳染病、地方病流行區(qū)有□無(wú)□√疫水疫源接觸史有□無(wú)□√治游史有□無(wú)□√口腔習(xí)慣：飲食習(xí)慣：以（粗□√細(xì)□√糧、（葷□√素□√）菜為主，喜嗜（熱□硬□甜□√咸□)食物飲酒習(xí)慣：無(wú)□√有□：種類每次ml頻度已飲年吸煙習(xí)慣：無(wú)□√有□：種類每天支已吸年已戒年從事何種工種普工工作年限4年，毒物及放射性物質(zhì)接觸史有□無(wú)□√精神狀態(tài)：病人性格開朗□√內(nèi)向□，對(duì)工作及生活的態(tài)度熱情□√冷漠□對(duì)周圍環(huán)境適應(yīng)□√不適應(yīng)

5、□，近期內(nèi)是否受到過精神刺激有□無(wú)□√生活環(huán)境：家庭和睦□√不和睦□，過度緊張及疲勞有□√無(wú)□婚姻史：否□有□√結(jié)婚年齡22歲，配偶及子女健康□√不健康□育幾個(gè)子女月經(jīng)及生育史：家族史：父：健在□√全身疾病遺傳病史已故□死因死亡時(shí)間母：健在□√全身疾病遺傳病史已故□死因死亡時(shí)間兄弟姐妹：5人子女：1女其他：無(wú)特殊入院記錄(三)體格檢查表姓名×××病區(qū)二床號(hào)64住院號(hào)2007000230一般狀況﹕意識(shí)清楚脈搏72次∕分呼吸20次∕分血壓90/60nmHg體溫36.4℃體位自如病容痛苦體重57Kg身高156CM合作良好皮膚﹑粘膜

6、：色澤正常水腫無(wú)皮疹無(wú)出血無(wú)淺表淋巴結(jié)：未觸及腫大頭部及其器官：外形端正聽力粗測(cè)正常結(jié)膜未見充血鞏膜無(wú)黃染瞳孔3.0cm光反射存在鼻通氣正常副鼻竇壓痛無(wú)乳突壓痛無(wú)口腔粘膜紅潤(rùn)扁桃體正常頸部：軟硬度軟氣管位置居中甲狀腺不腫大頸靜脈未見充血胸部：外形對(duì)稱肋間隙正常乳房正常肺臟：呼吸運(yùn)動(dòng)均勻叩診音清音呼吸音清楚啰音無(wú)心臟：心率72次/分心律齊心音正常雜音未聞及病理性雜音血管：周圍血管征陰性腹部：外形稍膨隆蠕動(dòng)波未見腹壁緊張度正常壓痛中上腹壓痛陽(yáng)性右側(cè)無(wú)癥反跳痛無(wú)包塊無(wú)肝臟肝區(qū)叩擊痛陽(yáng)性膽闌墨菲氏征陽(yáng)性脾臟未觸及腫大腎區(qū)叩痛無(wú)腸鳴音

7、存在約4次/分移動(dòng)性濁音無(wú)外生殖器官：未檢直腸、肛門：未檢四肢、脊柱：無(wú)異常神經(jīng)系統(tǒng)：肌張力正常四肢肌力正常肌腱反射自主Babinskih征陰性其他無(wú)異常病歷記錄姓名陳新花病區(qū)二科別內(nèi)床號(hào)64住院號(hào)20070002302007-5-221：30患者、女、34歲、漢族、現(xiàn)住市婁橋、“因上腹部疼痛5天”入院?；颊呒s5天前因受涼后出現(xiàn)上腹部疼痛不適，疼痛是陣發(fā)性疼痛，偶有咳嗽、無(wú)痰、無(wú)發(fā)熱、無(wú)惡心嘔吐等不適，疼痛不牽扯其它部位，在甌海第二人民醫(yī)院于“胃炎”治療（具體用藥不詳）癥狀稍好轉(zhuǎn)。今日感上腹部疼痛加劇伴咳嗽，輕度胃寒、無(wú)發(fā)熱

8、、無(wú)惡心嘔吐等不適，于今晚約21;00來(lái)我院急診科治療，急診科醫(yī)生予B超檢查后擬“腹痛待查”轉(zhuǎn)入住院部?jī)?nèi)科繼續(xù)治療。T36.4℃R20次/分P72次/分Bp90/60mmHg神志清楚、精神欠佳、體格中等、營(yíng)養(yǎng)一般，自動(dòng)體位、扶入病房、查體合作，全身皮膚、鞏膜無(wú)黃染、淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，頭