肝衰竭與細(xì)胞治療研究進(jìn)展

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1、肝衰竭與細(xì)胞治療研究進(jìn)展專題講座肝功能衰竭的現(xiàn)代定義急性肝衰竭（AHF）：急性起病且持續(xù)進(jìn)展性肝功能不全，但無既往肝病史，起病4周之內(nèi)發(fā)生凝血障礙和肝性腦病超急性肝衰竭型（HALF）：于10天內(nèi)發(fā)生肝性腦病暴發(fā)性肝衰竭(FHF)：10天～30天者亞急性肝衰竭(SHF):一種進(jìn)行性發(fā)展的肝功能不全，無既往肝病史，一般在急性起病持續(xù)到發(fā)病后第5周～24周出現(xiàn)腹水/和肝性腦病(1996年國際肝病學(xué)會(huì)專題委員會(huì)制訂統(tǒng)一的命名方案)重型肝炎分類命名我國目前將導(dǎo)致肝衰竭的病毒性肝炎單獨(dú)作為一個(gè)臨床類型，命

2、名為重型肝炎，可分為急性重型肝炎：無肝病史，起病10天內(nèi)出現(xiàn)肝性腦?、?和肝功能異常亞急性：無肝病史，起病10天以上，8周以內(nèi)出現(xiàn)肝性腦?、?和肝功能異常慢性重癥肝炎：臨床癥狀同亞急性，但有慢性肝炎、肝硬化或乙肝表面抗原攜帶史，或雖無肝病史，但影像學(xué)、腹腔鏡檢或組織學(xué)檢查支持慢性肝病者（1990年上海第六次全國病毒性肝炎防治方案）重型肝炎與國際肝衰竭分類命名方法的異同相同點(diǎn)急性重癥肝炎應(yīng)相當(dāng)于超急性肝衰竭亞急性重癥肝炎相當(dāng)于暴發(fā)性肝衰竭不同點(diǎn)亞急性肝衰竭國內(nèi)沒有相應(yīng)的診斷標(biāo)準(zhǔn)國外沒有慢性重型肝炎

3、的分型，亦少有慢性肝衰竭的表述鑒于重型肝炎這一術(shù)語不夠規(guī)范，與國際通行的命名方法難于對應(yīng)，建議采用國際肝衰竭命名系統(tǒng)替代重型肝炎分型病源學(xué)感染性藥物性中毒其他病毒（甲、乙、丙、戊型肝炎病毒，EB病毒、巨細(xì)胞病毒）對乙酰胺基酚、氟烷、異煙肼、丙戊酸鈉、苯妥因鈉、磺胺異乙噻二唑、硫氧嘧啶毒蕈、四氯化碳磷等等Wolson病，布－加綜合癥，Rey綜合癥、妊娠脂肪肝、自身免疫性肝炎發(fā)病機(jī)制肝損害導(dǎo)致的AHF發(fā)生的原因化學(xué)性損傷與諸多需在肝臟解毒的物質(zhì)有毒性代謝產(chǎn)物可以影響細(xì)胞膜、線粒體、胞內(nèi)離子的穩(wěn)定性和

4、各種降解酶類免疫性損傷是由細(xì)胞因子、一氧化氮、補(bǔ)體等介導(dǎo)病理性凋亡的發(fā)生可能是AHF的常見原因腸源性內(nèi)毒素血癥腸源性內(nèi)毒素在急性肝衰竭中的起到重要作用，包括直接毒性作用：降低細(xì)胞色素P450水平，引起氧自由基產(chǎn)生，造成肝細(xì)胞膜跨膜信息紊亂等內(nèi)毒素能激活巨噬細(xì)胞系統(tǒng)使之表達(dá)、分泌各種細(xì)胞因子和炎癥介質(zhì)如：TNF、IL-1、IL-6、LTs、PAS、PGs等，導(dǎo)致肝損傷和多器官功能衰竭損傷血管內(nèi)皮，促進(jìn)血液凝固內(nèi)毒素血癥還可誘發(fā)、加重肝性腦病；通過NO、PGI2介導(dǎo)高動(dòng)力循環(huán)，形成門脈高壓癥，誘發(fā)D

5、IC和肝腎綜合癥脂多糖（LPS）和腫瘤壞死因子（TNF）LPS和TNF通過直接或間接激活中性粒細(xì)胞和枯否細(xì)胞，誘導(dǎo)肝細(xì)胞損傷和細(xì)胞死亡，其機(jī)制是細(xì)胞的壞死而非調(diào)亡自由基損傷氧自由基的損傷作用是ALF發(fā)生的重要機(jī)制之一?？莘窦?xì)胞和中性粒細(xì)胞是肝細(xì)胞外產(chǎn)生氧自由基的主要細(xì)胞。兩類炎癥細(xì)胞均可產(chǎn)生一系列炎癥和細(xì)胞毒介質(zhì)，參與復(fù)雜的肝損傷過程，從而導(dǎo)致大塊肝壞死，并可產(chǎn)生系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)影響其他組織器官中性粒細(xì)胞（PMN）浸潤PMN在趨化因子作用下穿透內(nèi)皮細(xì)胞到達(dá)組織周圍，釋放活性氧、蛋白水解酶及脂類代謝

6、物，造成肝臟的損害預(yù)后評估意義肝衰竭預(yù)后判斷的重要性在于判斷疾病是否具有可逆性。其原因是在國外，肝移植供體始終短缺，需制訂有關(guān)緊急肝移植的標(biāo)準(zhǔn)，以便優(yōu)先考慮那些有生命危險(xiǎn)的病人我國由于財(cái)力和和供體受限，肝移植尚不普及，準(zhǔn)確判斷預(yù)后有利于量力而行，提高效率，避免人財(cái)兩空預(yù)后評估系統(tǒng)1有非甲非乙型肝炎，非撲熱息痛藥物誘導(dǎo)的FHF2患者年齡＜10歲或＞40歲3黃疸出現(xiàn)至腦病開始期間＞7天4血清膽紅素＞300чmol/L5凝血酶原時(shí)間（PT）＞50秒，建議如果符合上述標(biāo)準(zhǔn)的3項(xiàng)（病因、年齡、黃疸與腦病開

7、始時(shí)間、PT、血清膽紅素）則提示預(yù)后差，應(yīng)盡早進(jìn)行肝移植，少于3項(xiàng)者繼續(xù)應(yīng)用綜合藥物治療終末期肝病模型（MELD）美國Kamarth等提出了新的評價(jià)體系，稱為終末期肝病模型（MELD），根據(jù)分值的大小預(yù)測預(yù)后，MELD主要含有血清肌苷（Cr[mg/dl]）、膽紅素（TBil[mg/dl]）、反映凝血酶原時(shí)間的國際正常比率（INR）及病因（病因：淤膽性或酒精性為0，其他為1）該預(yù)測公式如下：MELD分值＝3.8×log(TBil)+11.2×log(INR)+9.6×log(Cr)+6.4×病因其

8、他預(yù)后指標(biāo)最近，有人提出了其他提示，如AFP和Gc-球蛋白研究發(fā)現(xiàn)在疾病的第1，2，3天的AFP的進(jìn)行性上升與生存率有顯著相關(guān)Gc-球蛋白是大塊組織受到損傷時(shí)釋放到血循環(huán)中與肌動(dòng)蛋白結(jié)合的α-2球蛋白。Gc-球蛋白由肝臟合成，半衰期短，在急性肝衰竭患者中血清Gc－球蛋白水平顯著下降。主要用于乙酰胺基酚為病因的患者內(nèi)科治療進(jìn)展ALF的治療原則病情監(jiān)護(hù)，密切注意并及時(shí)處理腦水腫、感染、循環(huán)衰竭等并發(fā)癥的發(fā)生盡早確定病因，針對病因治療如解毒劑的應(yīng)用、抗病毒治療等盡快判斷預(yù)后，如需肝移植應(yīng)早施行暫時(shí)性人