兒科病案討論

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1、患兒基本信息：姓名：曾治霖性別：男年齡：2歲6月體重：13Kg因“車禍后間斷鼻漏兩月”入院，2月前有車禍外傷史，隨即出現(xiàn)口鼻流血、昏迷，于病程8天時意識恢復，伴左側(cè)肢體活動障礙，不能自主進食，可獨坐穩(wěn)，不能站立，伴飲水嗆咳、言語緩慢，對答尚切題，仍有間斷鼻腔流液。住院期間有驚厥數(shù)次（具體情況不詳），伴嘔吐兩次，非噴射性，無膽汁及咖啡色樣物質(zhì)，伴排便困難，表現(xiàn)為偶可自解大便，常需開塞露納肛輔助排便，約1次/日；伴左下肢腫脹，伴咳嗽、痰響，無小便障礙，于外院治療兩月后，于2016-08-2016：30

2、收入我科治療。入院時情況：T36.5℃，P119次/分，R25次/分，BP98/45mmHg,神志清楚，唇周無紺，雙瞳孔等大等圓，直徑約0.3cm，光反射欠靈敏，靜息時左眼內(nèi)收位，眼球運動查體不配合，雙側(cè)眼裂不等大，右側(cè)大于左側(cè)；對答不合作，頭顱右側(cè)較左側(cè)凹陷，未見鼻腔液體流出；左側(cè)鼻唇溝變淺，左側(cè)肌張力增高。左下肢腫脹，左足背皮膚腫脹。輔助檢查（入院前）四川大學華西學院：08.19血常規(guī)：WBC13.47*109/L，NC71.7%，PLT356*109/L，RBC5.23*1012/L，HGB

3、142g/L。凝血象：纖維蛋白原4.29g/L，余無異常。08.18胸片：雙肺紋理增多，心影未見增大。外院頭顱CT（未見報告，見外院出院證明）：右側(cè)額葉及顳葉見不規(guī)則片狀低密度影，雙側(cè)額顳部顱骨內(nèi)板下見薄層低密度影，以左側(cè)明顯：鄰近腦組織受壓，顱骨多發(fā)骨折；副鼻竇區(qū)見軟組織密度影附著。入院診斷：1、腦脊液鼻漏2、右側(cè)額顳葉鬧挫裂傷3、外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血4、顱骨及頜面部多發(fā)骨折5、雙肺挫裂傷伴感染6、左下肢深靜脈血栓7、顱內(nèi)感染？入院處理：書面病重，絕對臥床休息，兒科護理常規(guī)，一級護理，流質(zhì)飲食，

4、指脈氧檢測，注射用克林霉素磷酸酯0.15g、維生素B6、腦苷肌肽靜脈輸入，Q6h測血壓，請外科、耳鼻喉科會診協(xié)助診治。病情變化：2014-8-21患兒夜間無發(fā)熱，偶有鼻腔少量淡黃色液體流出，大小便未見明顯異常，咽稍充血，雙側(cè)扁桃體腫大，神志清楚，反應(yīng)可，對答不合作，頭顱右側(cè)較左側(cè)凹陷，靜息時左眼內(nèi)收位，眼球運動查體不配合，雙瞳孔等大等圓，直徑約0.3cm，光反射欠靈敏，右眼瞼下垂，左側(cè)鼻唇溝變淺，左側(cè)咽反射變?nèi)?，疼痛刺激左?cè)較右側(cè)差，左側(cè)肌張力增高，左下肢腫脹，左足背皮膚腫脹。腦外科會診示：目前考

5、慮顱底骨折，建議繼續(xù)抗感染治療，臥床休息，限期手術(shù)，外科隨訪。耳鼻喉科會診示：目前考慮腦脊液鼻漏，周圍性面癱，建議抗感染治療，防止腹壓增高運動，避免逆行性感染。16：50行腰椎穿刺術(shù)。2014-8-22患兒昨日無發(fā)熱，今凌晨出現(xiàn)發(fā)熱，熱峰38.6℃，不伴畏寒、寒顫，于退熱處理后體溫可降至正常，無頭痛、頭暈及吐瀉，偶有輕微咳嗽，不伴痰響流涕，偶有鼻腔少量淡黃色液體流出，大小便外觀無明顯異常。（8.21）復查血常規(guī)：白細胞10.6*109/L；紅細胞：4.86*1012/L；血紅蛋白：134g/L；血

6、小板：278*109/L；中性粒細胞百分率：73.7%；淋巴細胞百分率：23.5%；C反應(yīng)蛋白5mg/L。肝腎功、電解質(zhì)、心肌酶譜無明顯異常。（8.21）腦脊液常規(guī)、生化：正常。外院下肢血管彩超報告，左側(cè)股總靜脈血栓伴再通；左側(cè)股淺靜脈及大隱靜脈小腿段血栓。改用頭孢曲松鈉靜脈輸入治療，雙密達莫口服抗凝。修正診斷：1、腦脊液鼻漏2、右側(cè)額顳葉腦挫裂傷3、外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血4、顱骨及頜面部多發(fā)骨折5、雙肺挫裂傷伴感染6、左下肢深靜脈血栓7、急性上呼吸道感染2014-8-23患兒昨日體溫正常，夜間咳嗽

7、較前明顯，為陣發(fā)性咳嗽，伴痰響流涕，哭吵后有鼻腔少量淡黃色清亮液體流出，加用氨溴特羅口服止咳對癥。神志清楚，反應(yīng)可，對答不合作，頭顱右側(cè)較左側(cè)凹陷，靜息時左眼內(nèi)收位，眼球運動查體不配合，雙瞳孔等大等圓，直徑約0.3cm，光反射欠靈敏，右眼瞼下垂，左側(cè)鼻唇溝變淺，左側(cè)咽反射變?nèi)酰弁创碳ぷ髠?cè)較右側(cè)差，左側(cè)肌張力增高，左下肢腫脹，左足背皮膚腫脹。（8.22）復查血常規(guī)：白細胞14.14*109/L；紅細胞：4.69*1012/L；血紅蛋白：129g/L；血小板：303*109/L；中性粒細胞百分率：7

8、9.2%；淋巴細胞百分率：15.8%；C反應(yīng)蛋白13mg/L。2014-8-25患兒生命體征平穩(wěn)，偶有咳嗽伴少許痰響，哭吵后有鼻腔少量淡黃色清亮液體流出。（8.25）血常規(guī)：白細胞7.27*109/L；紅細胞：4.54*1012/L；血紅蛋白：125g/L；血小板：291*109/L；中性粒細胞百分率：67.1%；淋巴細胞百分率：28.6%；C反應(yīng)蛋白8mg/L。腦脊液培養(yǎng)、血培養(yǎng)：無細菌生長。2014-8-26患兒無發(fā)熱驚厥，偶有單聲咳嗽伴少許痰響，哭吵后有鼻腔少量淡黃色清亮液體