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《關(guān)節(jié)軟骨損傷治療進展》由會員上傳分享，免費在線閱讀，更多相關(guān)內(nèi)容在教育資源-天天文庫。
1、1.關(guān)節(jié)軟骨損傷的傳統(tǒng)治療1.1關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)腔灌洗關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)腔灌洗在關(guān)節(jié)鏡檢查同時進行關(guān)節(jié)腔灌洗(生理鹽水、林格液、乳酸鹽溶液等）被認為可有效緩解骨關(guān)節(jié)炎和創(chuàng)傷患者的關(guān)節(jié)疼痛(主要是膝關(guān)節(jié))，但目前其產(chǎn)生療效的確切機制尚不明確。有學者認為可能是由于關(guān)節(jié)腔沖洗去除了關(guān)節(jié)內(nèi)的活性致痛因子或疼痛介質(zhì)，以及清除了關(guān)節(jié)表面黏附的蛋白多糖和聚蛋白多糖，從而有利于修復細胞的黏附，但沒有任何生物學證據(jù)證實其對軟骨損傷有修復作。有學者采用盲法進行臨床隨機對照試驗發(fā)現(xiàn)，灌洗組與非灌洗組疼痛緩解情況并無明顯差別，認為關(guān)節(jié)腔
2、灌洗并未實際解決患者的疼痛，而更多的是作為一種安慰劑來對患者進行干預。1.2關(guān)節(jié)軟骨磨削成形術(shù)以往關(guān)節(jié)鏡手術(shù)中通常對受損的軟骨組織進行機械切削，但目前僅提倡對髕骨軟化及髕股關(guān)節(jié)痛的患者進行此干預。關(guān)節(jié)軟骨磨削成形術(shù)的原理尚不明確，很多外科醫(yī)生只是在關(guān)節(jié)鏡手術(shù)中自然地去除病變的軟骨，使關(guān)節(jié)面顯得更加平滑，以減少可能的摩擦，生物力學角度而言軟骨磨削似乎沒有任何意義。研究顯示，對兔進行軟骨切削術(shù)12周內(nèi)未發(fā)現(xiàn)明顯的軟骨組織修復，反而可引起周圍軟骨退化，其機制可能與細胞凋亡有關(guān)。1.3關(guān)節(jié)清創(chuàng)術(shù)關(guān)節(jié)清創(chuàng)術(shù)是一種
3、更徹底的軟骨切削術(shù)。它除了切削軟骨外，還切除受損的半月板、部分骨贅并取除關(guān)節(jié)內(nèi)游離體。與軟骨切削手術(shù)相似，它缺乏合理的科學依據(jù)，且動物實驗和臨床研究均未發(fā)現(xiàn)其對軟骨損傷修復及再生有促進作用。半月板切除會導致骨骼軸線以及力學傳導的改變，從關(guān)節(jié)生物學角度分析無疑破壞了關(guān)節(jié)的結(jié)構(gòu)及功能，除此之外，軟骨切削和切除會導致周圍軟骨細胞的調(diào)亡及壞死，從長遠來看可加重骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)展。臨床采用的關(guān)節(jié)清創(chuàng)術(shù)對骨關(guān)節(jié)炎患者僅是一種止痛的對癥治療方法，由于缺乏可靠的生物學依據(jù)和動物實驗研究結(jié)果支持，其臨床應用尚存在很大爭議。1
4、.4激光磨蝕與軟骨成形術(shù)激光磨蝕與軟骨成形術(shù)目前被作為機械切除病損組織的替代方法，其主要優(yōu)點是避免了電消融手術(shù)產(chǎn)生的高溫(最高溫度可達250℃,極易造成周圍組織損傷，并引起關(guān)節(jié)充填液沸騰)，并且可進行有效的止血及組織熔接[。另外柔軟可變形的導管可將激光輸送到關(guān)節(jié)內(nèi)隱蔽的角落，有利于手術(shù)進行。激光軟骨成形術(shù)的生物學基礎并不是軟骨修復而僅僅是一種溫和的軟骨切割方式。該術(shù)式的缺點包括組織的熱損傷、氣泡形成、術(shù)后骨環(huán)死、反應性滑膜炎以及加速關(guān)節(jié)軟骨退化等。1.5軟骨下骨鉆孔術(shù)軟骨下骨鉆孔術(shù)的生物學基礎是軟骨的自
5、主修復反應，其形成的修復組織結(jié)構(gòu)復雜，且耐磨性能較差。該術(shù)式主要用于骨關(guān)節(jié)炎和剝脫性骨軟骨炎患者，通過在損傷生成纖維軟骨樣組織來恢復關(guān)節(jié)的光滑度，從而改善癥狀和功能。但該術(shù)式極易引起術(shù)后關(guān)節(jié)炎癥，有學者提出在關(guān)閉切口前充分灌洗去除組織碎屑可緩解急性或慢性術(shù)后炎癥。臨床研究表明軟骨下骨鉆孔術(shù)預后良好,但是這種效果往往是短期的，術(shù)后遠期效果同樣不甚理想。1.6微骨折術(shù)微骨折技術(shù)同樣是基于軟骨損傷的自主修復反應。它是軟骨下骨鉆孔術(shù)的改良手術(shù)，動物實驗證實其同樣可形成纖維軟骨樣修復組織。該手術(shù)是在受損軟骨下鉆一
6、列微孔(直徑3-4mm,深度小于4mm,每平方厘米3-4個孔)，這些微孔遠小于軟骨下骨鉆孔術(shù)要求的尺寸，可有效降低軟骨下骨的應力丟失。微骨折術(shù)的主要優(yōu)點在于可借助關(guān)節(jié)鏡實現(xiàn)，費用低且可避免軟骨下骨的過度損傷，主要適用于年群，尤其是年輕運動員。有研究顯示該術(shù)式可使75%的患者(年輕人群、運動員)疼痛緩解并恢復功能。但也有學者質(zhì)疑這一方法的有效性，因為年輕患者自我修復能力強，軟骨一旦受損，可通過骨髓間充質(zhì)干細胞進行有效修復，而對于自主修復反應弱的人群如老年骨關(guān)節(jié)炎患者該術(shù)式理論上沒有優(yōu)勢。1.7自體軟骨膜及
7、骨膜移植該方法的生物學基礎是軟骨膜及骨膜組織生發(fā)層內(nèi)存在成軟骨細胞和成骨細胞。20世紀70年代，人們開始運用這一原理進行自體骨膜及軟骨膜移植來修復軟骨損傷。在體內(nèi)試驗中，缺損處形成了類軟骨組織，但生發(fā)層內(nèi)的成軟骨細胞增殖非常緩慢，而且生成的組織不足以完全充填缺損。為此有學者在后續(xù)研究中釆用生長因子及趨化因子如TGF-β,以及生物力學刺激例如持續(xù)被動運動(CPM)以刺激生發(fā)層內(nèi)成軟骨細胞的增殖與分化，但這些措施并沒有達到預期目的。另外一些具體問題同樣阻礙了該方法的推廣，如縫合或者有機膠水粘貼始終無法有效固
8、定移植物。近年來大量臨床研究和動物實驗結(jié)果引起了人們對該治療方法的思考，如在制造全層缺損模型時，同時會引起軟骨下骨出血，由骨髓間充質(zhì)干細胞引起的修復勢必參與其中，所以與其說這是一種新方法，不如說是一種由間充質(zhì)干細胞介導的自主修復和軟骨膜內(nèi)成軟骨的混合方法。1.8自體骨軟骨移植(馬賽克成形術(shù)）通過植入骨軟骨組織來修復軟骨缺損雖已被應用于臨床，但相關(guān)動物實驗研究(尤其是自體骨軟骨移植)較少。研究發(fā)現(xiàn)移植物的軟骨部分只能維持6個月左右，而骨部分則
