急性呼吸窘迫綜合征某些進(jìn)展ards

《急性呼吸窘迫綜合征某些進(jìn)展ards》由會員上傳分享，免費在線閱讀，更多相關(guān)內(nèi)容在教育資源-天天文庫。

1、急性呼吸窘迫綜合征某些進(jìn)展自1967年Ashbaugh報道急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）以來，在過去的近30年中，盡管在機(jī)理方面進(jìn)行了廣泛的研究，治療仍未能取得突破。因此對ARDS發(fā)病機(jī)制、早期診斷和治療的研究依然是重癥醫(yī)學(xué)的主攻方向。一、發(fā)病機(jī)制全身炎性反應(yīng)綜合征(SIRS)和代償性抗炎反應(yīng)綜合征（CARS）二者失衡。SIRS:(1)體溫>38℃(2)心率>90次/分(3)呼吸>20次/分(4)白細(xì)胞<4千或>1.2萬ARDS發(fā)病的三個階段*局部炎癥反應(yīng)階段：*有限全身炎癥反應(yīng)階段：介質(zhì)入血*SIRS/CARS失衡階段：瀑布樣釋放炎癥擴(kuò)散，失控。細(xì)胞因子，保護(hù)自身破壞。目前研究主

2、要關(guān)注于：（一）多形核中性粒細(xì)胞（PMNs）凋亡在ARDS中的調(diào)控作用：PMNs對于機(jī)體抵御早期感染或損傷具有重要作用，PMNs凋亡是炎癥過程中調(diào)節(jié)其數(shù)目和反應(yīng)性的有效措施。凋亡延遲或抑制可使PMNs存活時間延長(生活周期8小時)，毒性產(chǎn)物和氧自由基產(chǎn)生增多，引起炎癥部位損傷加重。Bello證實，支氣管肺泡灌注液，PMNs凋亡延遲；凋亡率降低*粒細(xì)胞-巨噬細(xì)胞集落刺激因子（GM-CSF）*粒細(xì)胞集落刺激因子（G-CSF）*TNF-α、IL-1β、IL-6這些介質(zhì)對PMNs凋亡的抑制作用：①延長PMNs生命周期②維持了白細(xì)胞的多種功能。（二）核因子κB（NF-κB）對ARDS細(xì)胞因子

3、網(wǎng)絡(luò)的調(diào)節(jié)：NF-κB是能與多種基因啟動子部位的κB位點發(fā)生特異性結(jié)合并促進(jìn)轉(zhuǎn)錄的蛋白質(zhì)。NF-κB通過影響一些細(xì)胞因子的轉(zhuǎn)錄而對細(xì)胞因子網(wǎng)絡(luò)產(chǎn)生影響。阻斷NF-κB的活化，可以防止細(xì)胞因子過度產(chǎn)生。ARDS病人NF-κB活性顯著增高(1)細(xì)胞因子含有NF-κB位點(2)NF-κB活化可使細(xì)胞因子過度表達(dá)(3)ARDS病人NF-κB活性顯著增高(4)通過基因轉(zhuǎn)錄而影響網(wǎng)絡(luò)因此，阻斷NF-κB活性（如IL-10、地塞米松等），防止細(xì)胞因子過度產(chǎn)生，有可能成為今后治療的重要手段。（三）中性粒細(xì)胞流變學(xué)特性的改變在ARDS發(fā)病中的作用：ARDS時中性粒細(xì)胞在炎性介質(zhì)作用下，發(fā)生流變學(xué)特性

4、改變（如變形性降低、體積增加）。再加上肺循環(huán)的低灌注壓、大流量、分枝減少使得中性粒細(xì)胞在肺內(nèi)大量聚集并導(dǎo)致組織損傷。ARDS時中性粒細(xì)胞在肺部聚集的原因*肺循環(huán)具有低灌注壓、大容量、分枝少的特點。肺血管中性粒細(xì)胞含量較其他部位大血管高40~80倍。*中性粒細(xì)胞通過肺毛細(xì)血管時間延長；26s(2~12s)，紅細(xì)胞1~2s。*移動方式：跳躍式快速移動與停頓，變形，在<5.3μm毛細(xì)血管變形時間延長。*硬化(rinidity)，變形性降低，體積增大20~100%。Drost用細(xì)胞通過分析儀研究膿毒血癥病人中性粘細(xì)胞流變學(xué)特性，這些細(xì)胞通過直徑為8um，長為20um微管所需時間延長（Na＋

5、/H＋)。*粘附形成雙聯(lián)體。*幼稚粒細(xì)胞增加。ARDS時中性粒細(xì)胞流變學(xué)的改變導(dǎo)致中性粒細(xì)胞在肺部滯留，對這一機(jī)理的進(jìn)一步探討，必將深化對ARDS病理生理的認(rèn)識，并因此帶來新的治療途徑。二、ARDS的診斷標(biāo)準(zhǔn)1992年歐美ARDS聯(lián)席會議認(rèn)為，ARDS不是一個獨立的疾病而是一個連續(xù)的病理過程。*早期稱為急性肺損傷（ALI）*重度的ALI即為ARDS建議采用這兩個術(shù)語來描述此類急性呼吸衰竭并推薦統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn)。ALI的診斷標(biāo)準(zhǔn):1.急性起?。?.氧合指數(shù)PaO2/FIO2≤300mmHg（40kPa）（無論是否使用PEEP）;3.正位胸片示兩肺斑片狀陰影；4.PAWP≤18mmHg（2

6、.4kPa），或無左房壓力增高的證據(jù)。ARDS的診斷標(biāo)準(zhǔn):ALI診斷標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上，氧合指數(shù)PaO2/FIO2≤200mmHg（26.67kPa）即可診斷為ARDS。ALI作為ARDS的早期階段可以達(dá)到以下效果:*可以對ARDS進(jìn)行早期防治，從而改善治療效果，提高生存率；*由此而產(chǎn)生的標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用于診斷高危因素的ARDS病人，敏感性和特異性均較高，還可以排除不同的醫(yī)療條件對ALI和ARDS診斷的影響。此標(biāo)準(zhǔn)與以往診斷標(biāo)準(zhǔn)不同之處在于：1）不考慮PEEP水平；2）不考慮是否使用機(jī)械通氣。三、ARDS早期預(yù)測1.血清表面活性蛋白-AARDS病人支氣管肺泡灌洗液（BALF）中SP-A水平降低，而

7、血清水平明顯增高。因此，血清SP-A可以作為預(yù)測ARDS發(fā)生的高危因素。2.抗IL-8/IL-8復(fù)合物具有ARDS高危因素的病人中，BALF抗IL-8/IL-8復(fù)合物含量越高，發(fā)生ARDS的幾率越大，死亡率也越高。與PMNs在肺泡的濃度呈正相關(guān)。因此可作為預(yù)測指標(biāo)。3.HT156ALI發(fā)病機(jī)理中，肺泡上皮屏障的損傷處于中心位置，HT156是人類I型肺泡上皮細(xì)胞膜蛋白成分。ALI病人肺水腫液及血漿中含量數(shù)倍于正常人，表明HT156可以作為肺泡上皮損傷的生化標(biāo)記物，有助于