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1、感染性疾病選用抗生素治療的原則龍啟才（中山大學(xué)藥學(xué)院臨床藥理研究所，廣州510080）Tel:87331782 Email:longqicai@tom.com解讀《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》2005衛(wèi)生部和中華醫(yī)學(xué)會(huì)聯(lián)合頒布了：《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》1.抗菌藥物濫用1.無指征應(yīng)用抗菌藥物。2.抗菌藥物使用方式不當(dāng)。3.過于依賴抗菌藥物,外科預(yù)防用藥過多。4.抗菌藥物應(yīng)用無的放矢。5.抗菌藥物選擇過分傾向于“廣譜、強(qiáng)效、新型”。2.重視抗菌藥物應(yīng)用的指征《抗菌藥物臨床應(yīng)用臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》強(qiáng)調(diào)：診斷為細(xì)菌性感染者，方有指征應(yīng)用抗菌藥診斷為
2、細(xì)菌性感染者或由真菌、結(jié)核分枝桿菌、非結(jié)核分枝桿菌、支原體、衣原體、螺旋體、立克次體及部分原蟲等病原微生物所致的感染方為應(yīng)用抗菌藥的指征。診斷不能成立者，以及病毒性感染者，均無指征。要求：必須提高確診細(xì)菌及其它致病微生物所致感染的能力，并能依據(jù)臨床表現(xiàn)、有關(guān)化驗(yàn)等輔助檢查結(jié)果及流行病學(xué)資料排除病毒性感染的可能。3.對(duì)細(xì)菌耐藥性的防治措施根據(jù)細(xì)菌耐藥動(dòng)態(tài)和發(fā)展趨勢(shì)，有計(jì)劃地將抗菌藥物分批、分期交替使用。細(xì)菌耐藥性一旦產(chǎn)生后，并非一定穩(wěn)固，在停用有關(guān)抗菌藥物一段時(shí)期后敏感性又可逐漸恢復(fù)在醫(yī)院內(nèi)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，以防止耐藥菌的交叉感染。病人致
3、病菌屬耐藥者應(yīng)予以隔離，以免醫(yī)院環(huán)境為耐藥菌所污染醫(yī)院內(nèi)醫(yī)務(wù)人員的監(jiān)測(cè)，對(duì)常與病人接觸的醫(yī)生、護(hù)士應(yīng)進(jìn)行定期檢查帶菌情況，以排除醫(yī)務(wù)人員作為耐藥菌的傳染源，散播醫(yī)院內(nèi)感染。盡早查明感染病原針對(duì)性用藥根據(jù)病原種類及藥敏試驗(yàn)結(jié)果選用抗菌藥物藥敏試驗(yàn)；住院病人在開始抗菌治療前，先留取相應(yīng)標(biāo)本，立即送細(xì)菌培養(yǎng)，盡早明確病原菌和藥敏結(jié)果；門診病人根據(jù)病情需要開展藥敏工作。危重：未獲知病原菌及藥敏結(jié)果前，根據(jù)發(fā)病情況、發(fā)病場(chǎng)所、原發(fā)病灶、基礎(chǔ)疾病等推斷最可能的病原菌，并結(jié)合當(dāng)?shù)丶?xì)菌耐藥狀況先給予抗菌藥物經(jīng)驗(yàn)治療，獲知細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果后，療效不佳要調(diào)整給
4、藥方案。4.病原體未確定,先經(jīng)驗(yàn)治療嚴(yán)重感染的“經(jīng)驗(yàn)”治療(1)盡可能估計(jì)感染的部位，呼吸道？泌尿道？肝膽道？CNS？(2)感染部位存在細(xì)菌及其對(duì)藥物敏感度，注意流行病學(xué)病原體未確定,先經(jīng)驗(yàn)治療(3)本地區(qū)或本單位前1~2年該細(xì)菌對(duì)抗菌藥物敏感情況的報(bào)告(4)嚴(yán)重感染、院內(nèi)感染考慮到混合感染（需氧與厭氧菌、G+與G-桿菌、合并真菌感染）受益群體：非中性粒細(xì)胞減少的重癥感染患者，如HAP，VAP，菌血癥，嚴(yán)重?cái)⊙Y(包括細(xì)菌和真菌病原體)，重癥社區(qū)獲得性肺炎，腦膜炎嚴(yán)重感染的“經(jīng)驗(yàn)”治療起源不明的發(fā)熱中、重度粒細(xì)胞減少和/或臨床病灶b-內(nèi)酰胺類
5、+氨基甙類48~72h后評(píng)估未找到致病菌血液培養(yǎng)液中確認(rèn)G+和G-致病菌，根據(jù)致病菌的敏感性調(diào)整抗生素?zé)o反應(yīng)有反應(yīng)無反應(yīng)有反應(yīng)不再用氨基甙類但用b-內(nèi)酰胺類7天以上不明原因發(fā)熱持續(xù)治療7天以上菌血癥繼續(xù)存在或有重復(fù)感染初步改善，第5天加萬(wàn)古霉素粒細(xì)胞數(shù)升粒細(xì)胞數(shù)穩(wěn)定但還降繼續(xù)用抗生素等粒細(xì)胞數(shù)量恢復(fù)正常沒有發(fā)現(xiàn)臨床病灶第7天用二性霉素B，繼續(xù)用抗生素，檢查有無局部感染，有無藥物、血液產(chǎn)物、出血、血栓等非感染性發(fā)熱沒有發(fā)現(xiàn)臨床病灶粒細(xì)胞數(shù)穩(wěn)定但還降返回5.降階梯治療(de-escalationtherapy,DET)開始使用重火力高覆蓋面的抗生
6、素可防止患者病情迅速惡化，減低高死亡率;有效后根據(jù)細(xì)菌及藥敏報(bào)告,針對(duì)性地?fù)Q成窄譜抗生素,以減少費(fèi)用,防止耐藥。何時(shí)使用降階梯治療？有嚴(yán)重感染的危重病患者，如：呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP),醫(yī)院獲得性肺炎,血行性感染重度社區(qū)獲得性肺炎,腦膜炎.DET與傳統(tǒng)的升階梯治療(由一代升到四代頭孢或亞胺培南)相反。核心是對(duì)危重感染病人,強(qiáng)調(diào)在最好的治療時(shí)機(jī)和獲取最好的治療效果。降階梯治療的結(jié)局一個(gè)被產(chǎn)ESBLs的大腸桿菌感染的敗血癥患者,如果起始治療首選頭孢他啶,治療無效后再選亞胺培南(泰能),病人很可能發(fā)展到多臟器衰竭。如反過來用藥，可能得到較佳療效。
7、6.抗感染治療過程中抗生素的經(jīng)驗(yàn)性調(diào)整與目標(biāo)性治療（不屈不撓找病菌,不厭其煩找病灶）初始治療不好,細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)不到位或陰性。醫(yī)生須根據(jù)自己的經(jīng)驗(yàn)做第二次,乃至第三次抗生素選擇。而目標(biāo)性治療是根據(jù)致病菌及藥敏試驗(yàn)的結(jié)果,做針對(duì)性抗生素選擇。一個(gè)強(qiáng)大、先進(jìn)的臨床細(xì)菌研究室做后盾、定期的細(xì)菌流行病學(xué)和耐藥監(jiān)測(cè)很有必要。成功的抗感染治療的兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn):(1)初始的經(jīng)驗(yàn)治療得當(dāng),有充分的覆蓋性;(2)目的性調(diào)整治療得法,有充足的依據(jù)。7.根據(jù)血、痰、膿液等培養(yǎng)中細(xì)菌學(xué)及其藥敏結(jié)果選藥的可能結(jié)果細(xì)菌對(duì)所用的抗菌藥物敏感，治療成功的可能較大，但不保證成功
8、病灶:腹、肺、皮膚感染，成功機(jī)會(huì)大腦、肝成感染，成功機(jī)會(huì)小藥物、劑量與免疫力和膿液頭孢在WBC數(shù)低時(shí)，效果不好。劑量大、免疫力好會(huì)成功；老年、小兒效果不好；膿液存在
