雙吻合器吻合法在直腸癌保肛

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1、雙吻合器吻合法在直腸癌保肛?手術(shù)中的應(yīng)用-【摘要】目的　評(píng)估雙吻合器吻合法在直腸癌保肛手術(shù)應(yīng)用中的安全性和實(shí)用性。方法　回顧總結(jié)4年中采用該技術(shù)行直腸癌手術(shù)97例。癌灶下緣距肛緣平均距離8.2cm，其中3～7cm42例（43.3％,42/97），大于8cm55例（56.7%,55/97）。結(jié)果　所有患者吻合器切除圈完整。術(shù)后吻合口漏9例（9.3％,9/97），腫瘤距肛緣小于7cm患者的吻合口漏發(fā)生率顯著高于距離大于7cm的患者（P＜0．05），神經(jīng)性膀胱排空障礙5例（5.2%,5/97），切口感染7例（7.2%,7/97），吻合口出血4例（4.1％,4/97），術(shù)后肛門(mén)部疼痛1

2、例(1.0%,1/97)。結(jié)論　雙吻合器吻合法可作為低位直腸癌保肛手術(shù)的一種安全可靠的術(shù)式選擇。【關(guān)鍵詞】　直腸腫瘤　　吻合術(shù)，外科　　直腸結(jié)腸切除術(shù)，重建性　　雙吻合器吻合法(DST)指在切除結(jié)直腸病變前，先用線型縫合器閉合病變遠(yuǎn)側(cè)腸管；切除病變腸管，經(jīng)閉合殘端用端端吻合器與近側(cè)腸管吻合。1980年Knight等［1］首次報(bào)道將此方法應(yīng)用于低位直腸癌經(jīng)腹前切除術(shù)。我們自1994年將這技術(shù)用于低位直腸癌的保肛手術(shù)，報(bào)告如下。臨床資料　　1.一般資料：1994年5月至1998年5月采用雙吻合器吻合法進(jìn)行直腸癌保肛手術(shù)97例。其中男性64例，女性33例，年齡26～76歲（平均51.

3、7歲）。腫瘤縱徑2.5～6.2cm，平均4.8cm，橫徑3.5～7.8cm，平均5.7cm。Dukes'A24例，Dukes'B38例，Dukes'C30例，Dukes'D5例?！　?.手術(shù)方法：充分分離病變遠(yuǎn)端擬切斷部位的腸壁系膜和脂肪組織，于其近端用直角鉗鉗夾腸管，經(jīng)肛門(mén)用注射用水充分沖洗遠(yuǎn)端腸管，于鉗夾遠(yuǎn)側(cè)用線性縫合器閉合腸腔，緊靠縫合器近端切斷腸壁。切除病變腸管，將端端吻合器抵釘座荷包縫合于近端腸管內(nèi)。經(jīng)肛門(mén)插入吻合器身，經(jīng)殘端閉合線中點(diǎn)的背側(cè)穿出吻合器中心穿刺器，與近端吻合器抵釘座中心桿銜接，旋轉(zhuǎn)靠攏遠(yuǎn)近端腸管腸壁，依據(jù)腸壁厚度調(diào)整吻合器抵釘座和底座的距離，一般為1.

4、5～2.5mm，或手感旋轉(zhuǎn)較緊為限。擊發(fā)前經(jīng)肛門(mén)將吻合器向盆腔內(nèi)推頂，經(jīng)腹于吻合口兩側(cè)遠(yuǎn)近端做漿肌層縫合，暫不打結(jié)。擊發(fā)完畢后，輕輕將吻合器旋松，經(jīng)肛門(mén)取出，檢查遠(yuǎn)近端腸管切除圈是否完整。漿肌層處的縫線逐一打結(jié)，必要時(shí)將吻合口前部和后部漿肌層加縫數(shù)針。鉗夾吻合口近端腸管，盆腔內(nèi)注水，經(jīng)肛門(mén)注入空氣150ml，經(jīng)腹部輕輕擠壓吻合口部位腸管，觀察是否有氣泡從吻合口溢出，如有漏氣，立即追加縫合?！　≡?7例患者中有4例因術(shù)中感覺(jué)吻合欠滿意行預(yù)防性橫結(jié)腸造口。結(jié)果　　所有患者的吻合器切除圈完整，因吻合失敗術(shù)中再次吻合2例。患者術(shù)后出現(xiàn)吻合口漏9例（9.3％,9/97），其中行術(shù)前放療，

5、癌灶距肛緣均小于7cm5例；同時(shí)行膀胱部分切除和肝葉楔形切除2例；雖行預(yù)防性橫結(jié)腸造口，仍然發(fā)生吻合口漏1例。統(tǒng)計(jì)學(xué)處理顯示癌灶與肛緣距離小于7cm患者的吻合口漏發(fā)生率顯著高于距離大于7cm的患者（χ2＝4.74,P<0.05）。術(shù)前放療組與術(shù)前非放療組之間吻合口漏發(fā)生率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。所有吻合口漏經(jīng)保守治療或轉(zhuǎn)流性結(jié)腸、回腸造口愈合。術(shù)后出現(xiàn)神經(jīng)性膀胱排空障礙5例（5.2%,5/97）；切口感染7例(7.2%,7/97)；術(shù)后出現(xiàn)吻合口出血4例(4.1％,4/97)，其中伴梗阻性黃疸和凝血機(jī)制障礙1例，結(jié)直腸多發(fā)癌伴肝臟多原發(fā)轉(zhuǎn)移1例，術(shù)后16天死于DIC。患者術(shù)后訴排便時(shí)肛門(mén)

6、部疼痛1例，經(jīng)查為吻合釘突入腸腔引起，經(jīng)肛門(mén)取釘，疼痛消失。討論　　器械吻合常用的方法有單吻合器法(SST)和雙吻合器法(DST)，與手法或單吻合器法吻合相比，雙吻合器法具有更加快速、可靠的特點(diǎn)。同時(shí)可以避免有時(shí)是非常困難的遠(yuǎn)側(cè)直腸荷包縫合；避免術(shù)中開(kāi)放遠(yuǎn)側(cè)腸腔，減少術(shù)野污染機(jī)會(huì)；在遠(yuǎn)近端腸腔直徑相差懸殊的患者也能比較容易的進(jìn)行吻合，因而更適用于低位或超低位直腸吻合。在本組中約20％的患者癌灶距肛緣小于5cm，如采用手法或單吻合器法，大部分患者需切除肛門(mén)，行永久性結(jié)腸造口?！　〉臀恢蹦c手術(shù)后吻合口漏是主要的并發(fā)癥，采用雙吻合器吻合法行直腸手術(shù)，術(shù)后吻合口漏發(fā)生率在不進(jìn)行預(yù)防性結(jié)

7、腸造口的情況下文獻(xiàn)報(bào)道為3.8%～8.3%［2-5］，與手法和單吻合器吻合相似。從本組結(jié)果可以看出吻合口漏更多的發(fā)生于癌灶距肛緣小于7cm的位置,亦即直腸切除后超低位吻合的患者，其原因可能與術(shù)中操作困難以及局部血運(yùn)較差有關(guān)。預(yù)防吻合口漏的發(fā)生我們體會(huì)應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：(1)保證吻合口無(wú)張力。(2)保證吻合口部位腸管有良好的血液供應(yīng)，游離吻合口遠(yuǎn)近端腸管系膜的距離不可過(guò)長(zhǎng)，以剛剛超過(guò)抵釘座外緣為宜。(3)吻合口應(yīng)做在遠(yuǎn)端腸管閉合線的中點(diǎn)偏背側(cè)。通常，直腸背側(cè)的游離較腹側(cè)廣泛，血液供應(yīng)相對(duì)較差。吻