雙荷包吻合法在低位直腸癌保肛術中的應用體會

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1、雙荷包吻合法在低位直腸癌保肛術中的應用體會梁志勇李弼鵬劉影(江蘇省揚州洪泉醫(yī)院普外科225212)【摘要】目的探討雙荷包吻合法在低位直腸癌術中的應用價值。方法總結24例經(jīng)雙荷鈕吻合法行低位直腸癌保肛術中行的臨床效果。結果24例患者術后均恢復良好，無吻合口漏發(fā)生。結論雙荷吻合法在超低位直腸癌保肛術中的應用對預防吻合U漏有良好的效果。【關鍵詞】低位直腸癌；保肛術；雙荷吻合法直腸癌在我國的發(fā)病率呈逐年上升趨勢，手術切除仍是首選的方法，但術后吻合U漏仍是主要并發(fā)癥之一，國外吻合U瘺發(fā)生率2.8-25%,國內(nèi)報道發(fā)生率為3.3%?10%。隨著患

2、者對術后生活質量要求的提高，醫(yī)生手術技巧的改進以及雙吻合器的發(fā)展，吻合口漏仍是低位直腸癌Dixons手術后嚴重的并發(fā)癥,近年有部分學者提出預防性回腸造U雖然對減少吻合U漏起到一定作用，但患者還需再次手術仍存在一定手術并發(fā)癥且乂增加患者的經(jīng)濟負擔，存在較大的局限性。我們自2012在低位直腸癌保肛術中采用了雙荷乜吻合法，取得了良好的效果，現(xiàn)報告如下：1資料及方法1.1一般資料木組24例，男16例，女8例，年齡51?72歲，平均69歲。合并糖尿病3人，高血壓病4人，不完全性腸梗阻2人,腫瘤平均直徑約4.5cm,下極距肛緣4?7cm;肉眼大體

3、病理：腫塊型8例，潰瘍型13例，狹窄型3例。組織學分類：管狀腺癌16例，乳頭狀腺癌7例，黏液腺癌1例。其中高分化有9例，中低分化有13例,Duke’s分期：A期5例，B期17例，C期2例。1.2手術方法手術嚴格按照全直腸系膜切除(TME)要求，沿盆筋膜銳性游離直腸腫瘤以及全系膜，腸管上切緣距腫瘤10.0cm,下切緣2.0cm。上切端荷伍鉗鉗夾游離的腸管,貫穿荷伍線，置入釘座固定，下切端以小圓針4號絲線距切緣約0.3cm處縫一荷包先不收緊用碘伏沖洗肛門、肛管、直腸遠端消毒，擴張肛門充分后，置入相應型號的吻合器完全旋出中心穿刺

4、器后收緊荷包線并固定于穿刺器上后再完成重建消化道，多數(shù)可行漿肌層加強縫合。確認吻合口血供好,無張力。檢查上下兩個切割圈完整，盆腔內(nèi)灌滿生理鹽水后經(jīng)肛門充氣明確吻合U無滲漏，術中于骶前置雙腔引流管。2結果本組24例患者術后均恢復良好，無吻合口漏發(fā)生。3討論雙吻合器技術的應用使低位的直腸癌的保肛成為可能，但術后仍冇一定的吻合U瘺發(fā)生率，B前認為主要與近端結腸是否有足夠長度以及與吻合口血供、營養(yǎng)、感染等因素相關.奮報道認為對直腸癌雙吻合器保肛術中，如吻合不滿意者，或病人伴發(fā)糖尿病、或冇高血壓動脈粥樣硬化，或者冇術前放療者，或者年齡超過70歲

5、等，為安全起見也可行保護性冋腸造口，以預防吻合U漏的發(fā)生，但預防性造瘺不僅增加了患者的經(jīng)濟負擔也增加了再次手術的創(chuàng)傷和風險，本組患者未進行預防性造瘺，吻合口漏的發(fā)生率并未增加。我們不積極行預防性的造瘺,更重要的是0前還未得到有力的證據(jù)。影響雙吻合器技術吻合U漏的發(fā)生率原因是多方面的，如吻合技術欠佳、游離腸管血運障礙、局部張力過大、腸道準備欠佳、感染、吻合口遠端梗阻（括約肌痙攣）等.而恰當?shù)奈呛戏椒▽p少和預防吻合1_1痿也是至關重要的。應用雙吻合器技術進行吻合吋，由于遠端腸管運用直線閉合器離斷，再次應用吻合器進行吻合時，往往實行的是部

6、分端端吻合，其吻合口存在吻合釘重迭的三角區(qū)，吻合U呈“》一《”型，吻合U范圍增大，兩個斷端不能完全對合，經(jīng)直線閉合器離斷的遠端直腸的兩個角無法參與吻合，此兩角因為血運差，吻合U漏和斷端出血的可能性增大（附圖），從而形成吻合口漏的易發(fā)部位。II由于病變低位，直線閉合器在有限的空間操作困難，易形成斜形切割?；⌒吻懈铋]合器在低位直腸癌前切除術中雖然具有切割完整、閉合確實、便于操作、手術吋間短的優(yōu)點，但費用高II吻合后也存在一樣的問題。韓善亮收集直腸癌患者109例，按照術中處理遠側直腸閉合端的方式不同比較術后吻合U瘺發(fā)生情況，得到的結論是：切

7、除遠側直腸閉合端殘角可有效減少吻合U瘺的發(fā)生.說明了雙吻合器技術本身存在的不足。采用雙荷包的端端吻合，可使吻合U成一個規(guī)則的圓形吻合U,吻合U周圍組織光滑，吻合U對合更為完整，可以避免了上述缺陷，也減少了閉合器應用的費用，減輕了患者的經(jīng)濟負捫。張仕銘采用荷包鉗替代閉合器對216例低位直腸癌患者施行保肛手術，得到的結論是：荷包鉗替代閉合器在直腸癌保肛術中的應用既科學又安全,既方便又實用，既物美又價廉,值得臨床積極應用。但荷包鉗在低位或骨盆狹小的患者中應用也有實際的困難，如視野小、荷包針不易操作可能導致?lián)p傷特別是針尖易刺傷盆壁餓前血管造成

8、嚴重后果。我們體會直接以絲線于直腸下切端縫荷包后行端端吻合不但操作簡單方便，而且視野較前清楚、不會奮損傷相對而言更加實用，本組24例患者術后恢復良好，均無吻合口漏及出血發(fā)生。我們體會雙荷包吻合法具有以下優(yōu)點：對于腫瘤位置