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《下肢靜脈血栓》由會(huì)員上傳分享，免費(fèi)在線閱讀，更多相關(guān)內(nèi)容在行業(yè)資料-天天文庫(kù)。
1、牛角店鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院姓名尹劉氏病歷附頁(yè)住院號(hào)：0013139入院記錄姓名尹劉氏出生地牛店鎮(zhèn)董袁村性別女職業(yè)農(nóng)民年齡80歲入院日期2012-7-18:45民族漢族記錄日期2012-7-19:00婚姻已婚病史陳述者患者家屬主訴：右下肢血管迂曲2年余，伴疼痛半年余現(xiàn)病史：患者自2年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)右下肢血管迂曲，因當(dāng)時(shí)無(wú)明顯不適，故未曾引起重視治療，于半年前患處開始出現(xiàn)腫疼活動(dòng)后疼痛加重，休息后稍有緩解，因未引起足夠的重視，近段時(shí)間疼痛加重伴下肢青紫，不能耐受。遂來(lái)院就診。以“右下肢靜脈血栓形成并脈管炎”收住入院。既往史：脈管炎病史2年。預(yù)防接種史不詳，無(wú)手術(shù)，輸血，外傷，中毒史。個(gè)人史：生于原
2、籍無(wú)外地久居史，無(wú)特殊不良嗜好，月經(jīng)史正常。過(guò)敏史：否認(rèn)藥物及食物過(guò)敏史。家族史：無(wú)家族性，遺傳性疾病史可提供。體格檢查：T：36.7℃，P：82次/分，R：19次/分BP：140/90mmHg。----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------第4頁(yè)牛角店鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院姓名尹劉氏病歷附頁(yè)住院號(hào)：0013139整體狀況：神志清，身體發(fā)育正常，自主體位，查體合作。皮膚粘膜及淋巴結(jié)：全身淺表淋巴結(jié)無(wú)
3、腫大，皮膚粘膜無(wú)出血點(diǎn)、結(jié)節(jié)、黃染。頭面部：頭發(fā)無(wú)脫落，頭皮無(wú)結(jié)節(jié)，耳，鼻及口腔未見異常。頸部：無(wú)抵抗強(qiáng)直，壓痛及腫塊，氣管居中，無(wú)癭瘤。胸部：胸廓對(duì)稱無(wú)畸形，雙肺呼吸音粗，無(wú)干濕羅音，心率82次/分，律齊，未聞及雜音。腹部：腹部平軟，無(wú)壓痛、無(wú)反跳痛及包塊，肝脾未及，膽囊無(wú)壓痛，腎區(qū)無(wú)叩擊痛。脊柱四肢：脊柱無(wú)畸形，強(qiáng)直叩擊痛，運(yùn)動(dòng)不受限，右下肢小腿中下段，內(nèi)外側(cè)可見片狀青紫，觸痛明顯，皮溫較高，以內(nèi)側(cè)較重。輔助檢查檢查日期項(xiàng)目結(jié)果2012-7-1血常規(guī)中性粒細(xì)胞百分比增高2012-7-1血脂血流變正常初步診斷：右下肢靜脈血栓形成并靜脈炎醫(yī)師簽名:--------------------
4、--------------------------------------------------------------------------------------------------------第4頁(yè)牛角店鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院姓名尹劉氏病歷附頁(yè)住院號(hào)：0013139病程記錄2012.7.1.9：00首次病程記錄病歷特點(diǎn)：1.神志清，身體發(fā)育正常，精神欠佳。自主體位，查體合作。2.患者自2年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)右下肢血管迂曲，因當(dāng)時(shí)無(wú)明顯不適，故未曾引起重視治療，于半年前患處開始出現(xiàn)腫疼活動(dòng)后疼痛加重，休息后稍有緩解，因未引起足夠的重視，近段時(shí)間疼痛加重伴下肢青紫，不能耐受。遂來(lái)院就診。
5、以“右下肢靜脈血栓形成并脈管炎”收住入院。3.體格檢查：T：36.7℃，P：82次/分，R：19次/分。BP：140/90mmHg。皮膚粘膜及淋巴結(jié)：全身淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大，皮膚粘膜無(wú)出血點(diǎn)、結(jié)節(jié)、黃染。頭面部：頭發(fā)無(wú)脫落，頭皮無(wú)結(jié)節(jié)，耳，鼻及口腔未見異常。頸部：無(wú)抵抗強(qiáng)直，壓痛及腫塊，氣管居中，無(wú)癭瘤。胸部：胸廓對(duì)稱無(wú)畸形，雙肺呼吸音粗，無(wú)干濕羅音，心率82次/分，律齊，未聞及雜音。--------------------------------------------------------------------------------------------------------
6、--------------------第4頁(yè)牛角店鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院姓名尹劉氏病歷附頁(yè)住院號(hào)：0013139腹部：腹部平軟，無(wú)壓痛，無(wú)反跳痛及包塊，肝脾未及，膽囊無(wú)壓痛，腎區(qū)無(wú)叩擊痛。二便及排泄物：未見異常。脊柱四肢：脊柱無(wú)畸形，強(qiáng)直叩擊痛，運(yùn)動(dòng)不受限，右下肢小腿中下段，內(nèi)外側(cè)可見片狀青紫，觸痛明顯，皮溫較高，以內(nèi)側(cè)較重。4.輔助檢查：1.血常規(guī)：中性粒細(xì)胞百分比增高2.血脂血流變正常初步診斷：右下肢靜脈血栓形成并靜脈炎鑒別診斷：深靜脈血栓形成患肢腫脹較甚，伴有脹疼，皮溫一般較高。診斷依據(jù)：癥狀、體征、輔助檢查及臨床表現(xiàn)診療計(jì)劃：1.注意休息2.高能量飲食3常規(guī)抗炎、活血化瘀、對(duì)癥、支持治療
7、。4完善必要的輔助檢查。醫(yī)師簽名：----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------第4頁(yè)
