艾滋病性病附卡

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1、注意保密傳染病報(bào)告卡艾滋病性病附卡卡片編號(hào)：患者姓名：______________（患兒家長(zhǎng)姓名：________________）民族：___________族婚姻狀況：□未婚□已婚有配偶□離異或喪偶□不詳文化程度：□文盲□小學(xué)□初中□高中或中?！醮髮＜耙陨蠎艏刂罚篲_______省________市________縣________鄉(xiāng)(鎮(zhèn)、街道)__________村______(門牌號(hào))疾病名稱：□艾滋病病毒感染□艾滋病梅毒（□I期□II期□III期□胎傳□隱性）□淋病生殖道沙眼衣原體感染（□確診病例

2、□無(wú)癥狀感染）□尖銳濕疣□生殖器皰疹接觸史：(可多選)□注射毒品史（在您記憶中有_______人與您共用過注射器？）□非婚異性性接觸史（在您記憶中有_______人與您有過非婚性行為？）□配偶/固定性伴陽(yáng)性□男男性行為史（在您記憶中有_______人與您有過同性性行為？）□獻(xiàn)血（漿）史□輸血/血制品史□母親陽(yáng)性□職業(yè)暴露史□手術(shù)史□其他______(請(qǐng)注明)□不詳性病史：□有□無(wú)□不詳最可能的感染途徑(單選)：□注射毒品□異性傳播□同性傳播□性接觸+注射毒品□采血(漿)□輸血/血制品□母嬰傳播□職業(yè)暴露□其他

3、______(請(qǐng)注明)□不詳檢測(cè)樣本來源(單選)：□術(shù)前檢測(cè)□受血(制品)前檢測(cè)□性病門診□其他就診者檢測(cè)□婚前檢查(含涉外婚姻)□孕產(chǎn)期檢查□檢測(cè)咨詢□陽(yáng)性者配偶或性伴檢測(cè)□女性陽(yáng)性者子女檢測(cè)□職業(yè)暴露檢測(cè)□娛樂場(chǎng)所人員體檢□有償供血(漿)人員檢測(cè)□無(wú)償獻(xiàn)血人員檢測(cè)□出入境人員體檢□新兵體檢□強(qiáng)制/勞教戒毒人員檢測(cè)□婦教所/女勞收教人員檢測(cè)□其他羈押人員體檢□專題調(diào)查□其他_______(請(qǐng)注明)實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)論：□確認(rèn)檢測(cè)陽(yáng)性□替代策略檢測(cè)陽(yáng)性確認(rèn)（替代策略）檢測(cè)陽(yáng)性日期：_________年_____月_

4、____日確認(rèn)（替代策略）檢測(cè)單位：__________________________艾滋病確診日期*：_________年_____月_____日?qǐng)?bào)告單位：聯(lián)系電話：報(bào)告醫(yī)生：填卡日期：年月日備注：*只有確診為艾滋病病人時(shí)填寫此項(xiàng)?！秱魅静?bào)告卡艾滋病性病附卡》填卡說明卡片編號(hào)：由網(wǎng)絡(luò)報(bào)告系統(tǒng)自動(dòng)生成，與傳染病報(bào)告卡一致。報(bào)告醫(yī)生不填寫此項(xiàng)內(nèi)容。網(wǎng)絡(luò)直報(bào)后，由報(bào)告單位網(wǎng)絡(luò)直報(bào)錄入員將網(wǎng)絡(luò)自動(dòng)生成的編號(hào)抄寫至此空白處?；颊咝彰焊鶕?jù)患者身份證或戶口簿登記的姓名填寫，如患者為14歲以下的未成年人，還應(yīng)填寫其家

5、長(zhǎng)或監(jiān)護(hù)人的姓名，與傳染病報(bào)告卡一致。性病病例可填寫代號(hào)。民族：根據(jù)身份證或戶口簿填寫所屬民族的名稱?；橐鰻顩r：指被調(diào)查時(shí)的婚姻狀況?！拔椿椤笔侵钙駴]有進(jìn)行過婚姻登記；“已婚有配偶”是指辦理了國(guó)家法律婚姻登記手續(xù)，并且不處于離異、分居或喪偶狀態(tài)；未辦理國(guó)家法律婚姻登記手續(xù)，但同居共同生活，視為“已婚有配偶”類別?！安辉敗笔侵副徽{(diào)查者未能提供目前的婚姻狀況或者不能確定其婚姻狀況。在表中相應(yīng)內(nèi)容前打√。文化程度：在相應(yīng)的文化程度前打√。文化程度是指艾滋病病毒感染者/艾滋病病人/性病病人最高學(xué)歷或相當(dāng)學(xué)歷。①文盲

6、：指不識(shí)字或識(shí)字很少。②小學(xué)：指小學(xué)程度的畢業(yè)生、肄業(yè)生和在校學(xué)生，也包括沒有上過小學(xué)，但能閱讀通俗書報(bào)，能寫便條。③初中：指初中程度的畢業(yè)生、肄業(yè)生和在校學(xué)生，及相當(dāng)于初中程度的人。④高中及中專：指高中及中專程度的畢業(yè)生、肄業(yè)生和在校學(xué)生，及相當(dāng)于高中程度的人。⑤大專及以上：指大專程度或以上的畢業(yè)生、肄業(yè)生和在校學(xué)生，及相當(dāng)于大專及以上程度的人。戶籍地址：指戶口所在地地址，至少須詳細(xì)填寫到鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）。按身份證或戶口上的住址填寫。疾病名稱：在作出診斷的病名前打√。接觸史：可多選，根據(jù)臨床詢問病史或流行病學(xué)調(diào)

7、查情況，在其曾有過的所有接觸經(jīng)歷前打√。接觸史應(yīng)按照如下規(guī)定選擇：應(yīng)盡可能問清接觸史，避免選擇“不詳”，如在“其他”前打√，則不可再在“不詳”前打√。注射毒品史：包括靜脈或肌肉等注射毒品，特別是有過共用注射器經(jīng)歷的，不包括單純口吸、鼻吸等不刺破皮膚、黏膜的吸毒方式。非婚異性性接觸史：指與非婚異性性伴（不包括固定的同居異性）的性接觸經(jīng)歷。配偶/固定性伴陽(yáng)性：指配偶/固定性已被確認(rèn)為艾滋病病毒抗體陽(yáng)性。男男性行為史：指有男性間無(wú)保護(hù)的肛交或口交經(jīng)歷。獻(xiàn)血漿史：指獻(xiàn)過血/血漿等。輸血/血制品史：指輸受過全血/成份血

8、/血漿/血制品等。母親陽(yáng)性：指母親已被確認(rèn)為艾滋病病毒抗體陽(yáng)性。職業(yè)暴露史：指實(shí)驗(yàn)室、醫(yī)護(hù)、預(yù)防保健等有關(guān)人員，在從事艾滋病防治工作及相關(guān)工作的過程中意外被艾滋病毒感染者或艾滋病病人的血液、體液污染了破損的皮膚或非胃腸道粘膜，或被含有艾滋病病毒的血液、體液污染了的針頭及其它銳器刺破皮膚，而具有被艾滋病病毒感染的可能性的情況。手術(shù)史：包括口腔、內(nèi)窺鏡等所有侵入性操作和各類手術(shù)。性病史：包括既往曾患過梅