傳染病報告卡、性病附卡

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1、.WORD完美格式.中華人民共和國傳染病報告卡卡片編號：報卡類別：1、初次報告　　2、訂正報告*姓名：（患兒家長姓名：）身份證號：*性別：男女*出生日期：年月日（格式：2003年01月01日）年齡單位：歲、月、天*生日不詳填實足年齡：工作單位：聯(lián)系電話：*病人屬于：本縣區(qū)本市其他縣區(qū)本省其它地市外省港澳臺外籍現(xiàn)住詳細地址：省市縣（區(qū)）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道）村（門牌號）*職業(yè)：幼托兒童、散居兒童、學(xué)生（大中小學(xué)）、教師、保育員及保姆、餐飲食品業(yè)、公共場所服務(wù)員、商業(yè)服務(wù)、醫(yī)務(wù)人員、工人、民工、農(nóng)民、牧民、漁（船）民、海員及長途駕駛員

2、、干部職員、離退人員、家政、家務(wù)及待業(yè)、不詳、其他*發(fā)病日期：年月日*診斷日期：年月日時死亡日期：年月日病例分類：(1)臨床診斷病例、實驗室確診病例、疑似病例、病原攜帶者、陽性檢測（HIV感染者請選實驗室診斷,采供血機構(gòu)報告填寫獻血員陽性檢測結(jié)果），(2)急性、慢性（乙型肝炎、丙肝、血吸蟲病填寫）*填卡醫(yī)生：*醫(yī)生填卡日期：年月日*疾病名稱：甲類傳染?。菏笠?、霍亂乙類傳染?。簜魅拘苑堑湫头窝住滩。℉IV）、病毒性肝炎（甲型、乙型、丙型、戍型、未分型）、脊髓灰質(zhì)炎、人感染高致病性禽流感、甲型HINI流感、麻疹、流行性出血

3、熱、狂犬病、流行性乙型腦炎、登革熱、炭疽（肺炭疽、皮膚炭疽、未分型）、痢疾（細菌性、阿米巴性）、肺結(jié)核（涂+、菌—、未痰檢、僅培陽）、傷寒（傷寒、副傷寒）、流行性腦脊髓膜炎、百日咳、白喉、新生兒破傷風(fēng)、猩紅熱、布魯氏菌病、淋病、梅毒（Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期、胎傳、隱性）、鉤端螺旋體病、血吸蟲病、瘧疾（間日瘧、惡性瘧、未分型）丙類傳染病：流行性感冒、流行性腮腺炎、風(fēng)疹、急性出血性結(jié)膜炎、麻風(fēng)病、流行性和地方性斑疹傷寒、黑熱病、包蟲病、絲蟲病、除霍亂、細菌性和阿米巴性痢疾、傷寒和副傷寒以外的感染性腹瀉病、手足口病。其他傳染?。悍橇芫?/p>

4、性尿道炎、尖銳濕疣、生殖器皰疹、水痘、肝吸蟲病、生殖道沙眼衣原體感染、恙蟲病、森林腦炎、結(jié)核性胸膜炎、人感染豬鏈球菌、人粒細胞無形體病、不明原因肺炎、不明原因、發(fā)熱伴血小板減少綜合征、AFP、恙蟲病、其他。*密切接觸者有無相同癥狀：0無1有備注：.技術(shù)資料.專業(yè)整理..WORD完美格式.注意保密傳染病報告卡艾滋病性病附卡卡片編號：姓名：______________（患兒家長姓名：________________）民族：___________族婚姻狀況：□未婚□已婚有配偶□離異或喪偶□不詳文化程度：□文盲□小學(xué)□初中□高中或

5、中?！醮髮＜耙陨蠎艏诘兀罕究h區(qū)本市其他縣區(qū)本省其它地市外省港澳臺外籍戶籍詳細地址：________省________市________縣________鄉(xiāng)(鎮(zhèn)、街道)_________村______(門牌號)疾病名稱：□艾滋病病毒感染□艾滋病梅毒（□I期□II期□III期□胎傳□隱性）□淋病生殖道沙眼衣原體感染（□確診病例□無癥狀感染）□尖銳濕疣□生殖器皰疹接觸史：(可多選)□注射毒品史（在您記憶中有_______人與您共用過注射器？）□非婚異性性接觸史（在您記憶中有_______人與您有過非婚性行為？）□配偶/固定性

6、伴陽性□男男性行為史（在您記憶中有_______人與您有過同性性行為？）□獻血（漿）史□輸血/血制品史□母親陽性□職業(yè)暴露史□手術(shù)史□其他______(請注明)□不詳性病史：□有□無□不詳最可能的感染途徑(單選)：□注射毒品□異性傳播□同性傳播□性接觸+注射毒品□采血(漿)□輸血/血制品□母嬰傳播□職業(yè)暴露□其他______(請注明)□不詳檢測樣本來源(單選)：□術(shù)前檢測□受血(制品)前檢測□性病門診□其他就診者檢測□婚前檢查(含涉外婚姻)□孕產(chǎn)期檢查□檢測咨詢□陽性者配偶或性伴檢測□女性陽性者子女檢測□職業(yè)暴露檢測□娛樂

7、場所人員體檢□有償供血(漿)人員檢測□無償獻血人員檢測□出入境人員體檢□新兵體檢□強制/勞教戒毒人員檢測□婦教所/女勞收教人員檢測□其他羈押人員體檢□專題調(diào)查□其他_______(請注明)實驗室檢測結(jié)論：□確認檢測陽性□替代策略檢測陽性確認（替代策略）檢測陽性日期：_________年_____月_____日確認（替代策略）檢測單位：__________________________艾滋病確診日期*：_________年_____月_____日報告單位：聯(lián)系電話：報告醫(yī)生：填卡日期：年月日備注：*只有確診為艾滋病病人時填

8、寫此項。.技術(shù)資料.專業(yè)整理..WORD完美格式.《傳染病報告卡艾滋病性病附卡》填卡說明卡片編號：由網(wǎng)絡(luò)報告系統(tǒng)自動生成，與傳染病報告卡一致。報告醫(yī)生不填寫此項內(nèi)容。網(wǎng)絡(luò)直報后，由報告單位網(wǎng)絡(luò)直報錄入員將網(wǎng)絡(luò)自動生成的編號抄寫至此空白處。姓名：根據(jù)患者身份證或戶口簿登記的姓名填寫，如患者為14歲以下的未