傳染病報告卡(附卡).doc

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1、中華人民共和國傳染病報告卡(附卡)艾滋病、HIV感染者、淋病、梅毒（Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期、胎傳、隱性）姓名*：（患兒家長姓名：）身份證號：性別*：男女婚姻狀況*：未婚、已婚有配偶、離異或喪偶、不詳民族*：漢族、蒙古族、回族、藏族、朝鮮族、維吾爾族、苗族、壯族、滿族、布依族、侗族、彝族、瑤族、白族、土家族、哈尼族、哈薩克族、傣族、黎族、傈僳族、佤族、高山族、畬族、拉祜族、水族、東鄉(xiāng)族、納西族、景頗族、柯爾克孜族、土族、達(dá)斡爾族、仫佬族、羌族、布朗族、撒拉族、毛南族、仡佬族、錫伯族、阿昌族、普米族、塔吉克族、

2、怒族、烏孜別克族、京族、獨(dú)龍族、德昂族保安族、鄂溫克族、俄羅斯族、塔塔爾族、裕固族、鄂倫春族、赫哲族、門巴族、基諾族、珞巴族文化程度*：文盲小學(xué)初中高中或中專大專及以上接觸史（可多選）*：注射毒品史、非婚異性性接觸史、配偶/固定性伴陽性、男男性行為史、獻(xiàn)血（漿）史、輸血/血制品史、母親陽性、職業(yè)暴露史、手術(shù)史、其他、不詳性史*：有、無、不詳最有可能感染途徑*：注射毒品、異性傳播、同性傳播、性接觸+注射毒品、采血、輸血/血制品、母嬰傳播、職業(yè)暴露、其他、不詳樣本來源*：術(shù)前檢測、受血(制品)前檢測、性病

3、門診、其他就診者檢測、婚前檢查(含涉外婚姻)、孕產(chǎn)期檢查、檢測咨詢、陽性者配偶或性伴檢測、女性陽性者子女檢測、職業(yè)暴露檢測、娛樂場所人員體檢、有償供血(漿)人員檢測、無償獻(xiàn)血人員檢測、出入境人員體檢、新兵體檢、強(qiáng)制/勞教戒毒人員檢測、婦教所/女勞收教人員檢測、其他羈押人員體檢、專題調(diào)查、其他實驗室檢測結(jié)論*：確認(rèn)結(jié)果陽性、替代策略檢測陽性確認(rèn)（替代策略）檢測陽性日期*：年月日確認(rèn)（替代策略）檢測單位*：艾滋病確診日期*：年月日備注：中華人民共和國傳染病報告卡(附卡)乙肝姓名*：（患兒家長姓名：）身份證

4、號：性別*：男女HBsAg陽性時間：>6個月、6個月內(nèi)由陰性轉(zhuǎn)為陽性、既往未檢測或結(jié)果不詳首次出現(xiàn)乙肝癥狀和體征時間：年月、不詳本次ALT：U/L抗-HBcIgM1:1000檢測結(jié)果：陰性、陽性、未測肝穿檢測結(jié)果：急性病變、慢性病變、未測恢復(fù)期血清HBsAg陰轉(zhuǎn),抗HBs陽轉(zhuǎn)：是、否、未測備注：中華人民共和國傳染病報告卡(附卡)手足口病姓名*：（患兒家長姓名：）身份證號：性別*：男女實驗室結(jié)果：EV71、CoxA16、其它腸道病毒重癥患者：是、否備注：