傳染病報告卡及hiv附卡

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1、附件1中華人民共和國傳染病報告卡及填卡說明中華人民共和國傳染病報告卡卡片編號：報卡類別：1、初次報告2、訂正報告患者姓名乞（患兒家長姓名：）身份證號：□□□□□□□□□□□□□□□□□口性別?□男□女出生日期化年月日（如岀生日期不詳，實足年齡：年齡單-位：□歲□月□天）工作單位：聯(lián)系電話：病人屬于匕□木縣區(qū)□本市其他縣區(qū)□木省其它地市□外省□港澳臺□外籍現(xiàn)住址（詳填）省市縣（區(qū)）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道）村（門牌號）患者職業(yè)?》托兒蚩、□散居兒童、□學生（大中小學）、□教師、□保育員及保姆、□餐飲食品業(yè)、□商業(yè)服務、□醫(yī)務人員、□工人、□民工、□農(nóng)民、□牧民、□

2、漁（船）民、□干部職員、□離退人員、□家務及待業(yè)、□其他（）、□不詳病例分類*：（1）□疑似病例、□臨床診斷病例、□實驗室確診病例、□病原攜帶者（2）□急性、□慢性（乙型肝炎、血吸蟲病填寫）發(fā)病日期宕：年月H（病原攜帶者填初檢H期或就診時間）診斷日期*:年月日死亡日期：年月甲類傳染病*:□鼠疫、□霍亂乙類傳染病*：□傳染性非典型肺炎、□艾滋病、病毒性肝炎（□甲型、□乙型、□丙型、□戍型、□未分型）、□脊髄灰質(zhì)炎、□人感染高致病性禽流感、□麻疹、□流行性出血熱、□狂犬病、□流行性乙型腦炎、□登革熱、炭疽（□肺炭疽、□皮軟炭疽、□未分型）、痢疾（□細菌性

3、、□阿米巴性）、肺結(jié)核（□涂陽、□僅培陽、□菌陰、□未痰檢）、傷寒（□傷寒、□副傷寒）、□流行性腦脊髓膜炎、□百日咳、□白喉、□新生兒破傷風、□猩紅熱、□布魯氏菌病、□淋病、梅毒（口1期、口1［期、口山期、□胎傳、□隱性）、□鉤端螺旋體病、□血吸蟲病、瘧疾（□間日瘧、□惡性瘧、□未分型）丙類傳染病*:口應行性感冒、□流行性腮腺炎、□風疹、□魚性出血性結(jié)膜炎、□麻風病、□流行性和地方性斑疹傷寒、□黑熱病、□包蟲病、□絲蟲病，□除霍亂、細菌性和阿米巴性痢疾、傷寒和副傷寒以外的感染性腹瀉病。共他法定管理以及重點監(jiān)測傳染病:訂正病名：退卡原因：報告單位：聯(lián)系

4、電話：報告醫(yī)生：填卡日期電年月日備注:卡片編碼：由報告單位自行編制填寫。姓名：填寫患者或獻血員的名字（性病/AIDS等可填寫代號），如果登記身份證號碼，則姓名應該和身份證上的姓名一致。家長姓名：14歲以下的患兒要求填寫患者家長姓名。身份證號：盡可能填寫。既可填寫15位身份證號，也可填寫18位身份證號。性別：在相應的性別前打V。出生日期：出生日期與年齡欄只要選擇一欄填寫即可，不必既填出生日期，又填年齡。實足年齡：對出生日期不詳?shù)挠脩籼顚懩挲g。年齡單位：對于新生兒和只有月齡的兒童請注意選擇年齡單位，默認為歲。工作單位：填寫患者的工作單位，如果無工作單位則

5、可不填寫。聯(lián)系電話：填寫患者的聯(lián)系方式。病例屬于：在相應的類別前打V。用于標識病人現(xiàn)住地址與就診醫(yī)院所在地區(qū)的關(guān)系。現(xiàn)住地址：至少須詳細填寫到鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）?，F(xiàn)住址的填寫，原則是指病人發(fā)病時的居住地,不是戶藉所在地址。如獻血員不能提供本人現(xiàn)住地址，則填寫該采供血機構(gòu)地址。職業(yè)：在相應的職業(yè)名前打J。病例分類：在相應的類別前打V。采供血機構(gòu)報告填寫獻血員陽性檢測結(jié)果；乙肝、血吸蟲病例須分急性或慢性填寫。發(fā)病日期：本次發(fā)病日期；病原攜帶者填初檢日期或就診時間；采供血機構(gòu)報告填寫獻血員獻血日期。診斷日期：本次診斷日期；采供血機構(gòu)報告填寫H1V第二次初篩陽性結(jié)

6、果檢出日期。死亡日期：死亡病例或死亡訂正時填入。疾病名稱：在作出診斷的病名前打丿。其他傳染?。喝缬?，則分別填寫病種名稱，也可填寫不明原因傳染病和新發(fā)傳染病名稱。訂正病名：直接填寫訂正后的病種名稱。退卡原因：填寫卡片填報不合格的原因。報告單位：填寫報告?zhèn)魅静〉膯挝弧蟾嫒耍禾顚憟蟾嫒说男彰?。填卡日期：填寫本卡日期。備注：用戶可填寫一些文字信息，如傳染途徑、最后確診非傳染病病名等。注：報告卡帶“汀部份為必填項目。傳染病報告卡艾滋病性病附卡注意保密卡片編號：患者姓名：（患兒家長姓名：）尺族：族婚姻狀況：□未婚□已婚有配偶□離異或喪偶□不詳文化程度：□文盲□

7、小學□初中□高中或中?！醮髮＜耙陨蠎艏刂罚菏∈锌h鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道）村（門牌號）疾病名稱：□艾滋病病毒感染□艾滋病梅毒（口1期口11期口111期□胎傳□隱性）□淋病生殖道沙眼衣原體感染（□確診病例□無癥狀感染）□尖銳濕疣□生殖器皰疹接觸史：（可多選）□注対毒品史（在您記憶中有人與您共用過注射器？）□非婚異性性接觸史（在您記憶中有人與您有過非婚性行為？）□配偶/固定性伴陽性□男男性行為史（在您記憶中有人與您有過同性性彳」?為？）□獻血（漿）史□輸血/血制品史□母親陽性□職業(yè)暴露史□手術(shù)史□其他（請注明）□不詳性病史：□有□無□不詳最可能的感染途徑（單選）：

8、□注射誨品□異性傳播□同性傳播□性接觸+注射毒品□采血（漿）□輸血/血制甜□母嬰傳播□職業(yè)暴露□其他（請注明