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1、胎兒超聲心動圖在產(chǎn)前常規(guī)篩查先天性心臟病中的作用評價 國外醫(yī)學心血管疾病分冊1999年3月第26卷第2期 上海醫(yī)科大學附屬兒科醫(yī)院（200032） 王愛軍*綜述林其珊審?！ ≌獙μ撼曅膭訄D在產(chǎn)前常規(guī)篩查先天性心臟病中的作用進行綜述，分析其背景和應用范圍，并對其當今應用價值的爭議進行了討論?！ ￡P鍵詞：超聲心動描記術，多普勒超聲檢查，產(chǎn)前心臟缺損，先天性 自70年代以來，胎兒超聲心動圖逐漸發(fā)展，由此對先天性心血管畸形及胎兒期心臟疾患的形成和血流動力學改變有了更深入的研究和認識。通過對胎兒期心血管畸形及其他心臟疾患的診斷，對于早期正確處理和優(yōu)生優(yōu)育具有重要意義?！ ?胎兒心
2、血管異常的超聲心動圖診斷 胎兒心血管異常常導致胎兒血流動力學的明顯改變，使其心臟及大血管的解剖形態(tài)發(fā)生大小、比例、位置等明顯變化，由此提供了超聲心動圖診斷胎兒心血管異常的基礎。但超聲心動圖對胎兒心血管異常的診斷較成人困難。主要檢查應包括四腔心腔觀察，流出道掃描及彩色血流定位，必要時進行多普勒和M超聲檢查。也有研究強調(diào)包括大血管的掃描，可提高危重型先天性心臟病的探查率[1,2]?！ ?對胎兒心血管異常的產(chǎn)前常規(guī)篩查的回顧 產(chǎn)前經(jīng)超聲波檢查診斷大型畸形可大大降低圍產(chǎn)期死亡率[3]。前瞻性研究已證實了常規(guī)胎兒篩查對先天性心臟病的作用[4-6]。經(jīng)腹胎兒超聲心動圖被介紹用于高危病例[7-
3、9]。allan等[10]發(fā)現(xiàn)經(jīng)產(chǎn)前探查出的先天性心臟病比產(chǎn)后檢查出的更危重。但經(jīng)陰道超聲波檢查顯示懷孕早期胎兒心臟是正常的[11，12]，故對16孕周前常規(guī)篩查的必要性引起了爭論[13]。所有的系列報道都表明，早期經(jīng)陰道胎兒超聲心動圖有一定的局限性，因此，強調(diào)在20周時必須進行一種補償性的經(jīng)腹檢查[9，14]。多普勒和彩色血流研究提供了詳細的形態(tài)學及功能性診斷，并提高了預后診斷的可行性?！ ?胎兒超聲心動圖在篩查先天性心臟病中的作用 心臟異常通過常規(guī)的超聲波檢查是不易被發(fā)現(xiàn)的。雖然詳盡的超聲心動圖對探查先天性心臟病非常靈敏，但以往僅用于高危病例。隨著產(chǎn)前低危險人群中探測到先天性心
4、臟病人數(shù)的增加，表明詳盡的胎兒超聲心動圖作為一項篩查性檢查有其必要性。作者認為，產(chǎn)前常規(guī)進行心臟篩查的最重要的目的是早期診斷，并為嚴重心臟缺損的診斷提供了依據(jù)。此外，在孕24周前即可通過詳盡的胎兒超聲心動圖探查出先天性心臟病，故父母在產(chǎn)前被告知其診斷、嚴重程度及預后，并可對下一步的妊娠過程做出決定。通過篩查還能確定產(chǎn)前和產(chǎn)后的必要的護理，從而提高存在嚴重的先天性心臟缺損的嬰兒的成活機會?！ ?胎兒超聲心動圖的應用范圍 先天性心臟病是最嚴重的先天畸形，活產(chǎn)嬰兒的發(fā)病率為8‰。增加母親懷有先天性心臟病胎兒的某些特殊危險因素：先心病的家族史，母親年齡超過35歲，母親患有疾病（如糖尿病、結
5、締組織病或苯丙酮尿癥），接觸致畸物質(zhì)，風疹感染等。在這些病例中，已常規(guī)采用了詳盡的胎兒超聲心動圖檢查，作為孕18至22（或24）周的超聲波篩查的一部分。此外，當常規(guī)的產(chǎn)前超聲波檢查發(fā)現(xiàn)異常的四腔心或有一些心外異常（如器官畸形、宮內(nèi)發(fā)育遲緩、羊膜腔液體過多或過少，胎兒心律失常）時[15,16]，胎兒心臟異常的危險性亦顯著增高。但是，超聲心動圖是一個需要許多二維切面觀察及附加多普勒和彩色血流頻譜探查的費時檢查[17-22]，費用昂貴，還需要對胎兒心臟病有特殊經(jīng)驗的熟練的檢查人員。因此，詳盡的胎兒超聲心動圖在大多數(shù)地方不作為一項常規(guī)的產(chǎn)前篩查計劃，只應用于先天性心臟病的高危病例，如追問有危
6、險因素或經(jīng)常規(guī)檢查發(fā)現(xiàn)有先心病高發(fā)率的合并畸形。然而，心臟異常是在產(chǎn)前超聲波檢查中最易漏診的主要畸形之一[4]，這是一個需要引起關注的問題，因為未被探測到的先天性心臟病增加了新生兒早期死亡的危險性。此外，在Stiimpflem等[23]的研究中強調(diào)了胎兒超聲心動圖在診斷心臟缺損與其他無法診斷的染色體畸變的重要性。他們報道了3085例胎兒，52例在出生后確診有先天性心臟病，其中46例（14.9‰）是產(chǎn)前通過詳盡的胎兒超聲心動圖診斷的（敏感性88.5%，特異性100%）?！ ?胎兒超聲心動圖作為先天性心臟病產(chǎn)前常規(guī)篩查的爭議 胎兒超聲心動圖的專門知識在過去的年代里已得到穩(wěn)步發(fā)展，但作為
7、一項篩查工具的使用一直處于爭議中。提高篩查準確率首先需要進一步培養(yǎng)產(chǎn)科超聲波檢查人員，以獲得準確的四腔心，并能對此進行正確的解釋，包括對大動脈的評價，以擴大心臟缺損的探查區(qū)域。但如此做的實用性及效果如何尚存在疑問。在許多國家，當越來越多的父母被探查到胎兒有嚴重的異常時，他們面臨一個決定終止妊娠的選擇。如果暫且不談有關流產(chǎn)的道德觀，還有一個關于如何進行適宜的勸告問題——關于左心發(fā)育不良胎兒的處置。出生前探測到心臟缺損的嬰兒，出生后狀況如何需小心解釋，因為還取
