第三節(jié) 小于胎齡兒和大于胎齡兒

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1、第三節(jié)小于胎齡兒和大于胎齡兒一、小于胎齡兒小于胎齡兒（SGA）是指出生體重在同胎齡兒平均體重的第10百分位以下，或低于平均體重2個標準差的新生兒。有早產(chǎn)、足月、過期產(chǎn)小于胎齡兒之分。大部分小于胎齡兒是正常的，但從整體上來看，其圍生期死亡率以及出生后直至成人期發(fā)病率均明顯高于適于胎齡兒,尤其是出生體重在第3個百分位以下者。[病因]1．母親因素①孕母年齡過大或過小、身材矮??；②孕母營養(yǎng)不良、嚴重貧血。由營養(yǎng)供給不足而影響胎兒生長發(fā)育主要發(fā)生在孕晚期，因為孕早期胎兒所需營養(yǎng)少，因此并不影響其生長發(fā)育；

2、③缺氧或血供障礙：如原發(fā)性高血壓、晚期糖尿病、妊娠高血壓綜合征、慢性肺、腎疾患，居住在海拔較高處等，均可因子宮、胎盤血流減少而影響胎兒生長；④孕母吸煙、吸毒，應用對胎兒有損傷的藥物、接觸放射線等。2．胎兒因素①雙胎或多胎；②染色體疾?。喝?1—三體綜合征；③先天性畸形；④慢性宮內(nèi)感染：如風疹、巨細胞病毒、弓形蟲等感染，尤其當感染發(fā)生在孕早期、胎兒發(fā)育關(guān)鍵時刻，可引起胎兒某些器官細胞破壞而致宮內(nèi)生長遲緩。3．胎盤和臍帶因素①胎盤功能不全如小胎盤、胎盤絨毛梗死或血管瘤、大血腫、慢性胎盤早剝等。②雙胎

3、輸血如發(fā)生在妊娠早、中期，供血兒即發(fā)生營養(yǎng)不良。③臍帶附著異常、雙血管臍帶等。4.內(nèi)分泌因素胰島素樣生長因子（insulin—likegrowthfactor，IGFs，尤其是IGF—1），及胰島素樣生長因子結(jié)合蛋白（1GFBPs）對胎兒生長起中樞性調(diào)節(jié)作用；另外，甲狀腺素、胰島素等激素對胎兒生長也極為重要，任何一種激素先天性缺陷均可致胎兒生長遲緩。[臨床分型]根據(jù)重量指數(shù)[出生體重（g）X100／出生身長3（cm3）]和身長頭圍之比可分為勻稱型和非勻稱型。1．勻稱型此型常由染色體異常、遺傳代謝

4、性疾病、先天性感染所致。由于損傷發(fā)生在孕早期，故引起胎兒各器官細胞有絲分裂受阻、細胞數(shù)目減少，但仍保持有相當正常的細胞體積。患兒出生時頭圍、身長、體重成比例減少，體型勻稱。重量指數(shù)>2．00（胎齡≤37周），或>2．20（胎齡>37周）；身長與頭圍之比>1．36。2．非勻稱型此型常由孕母血管性疾病所致胎兒生長發(fā)育必需物質(zhì)（如氧氣、營養(yǎng)）供給缺乏。由于損傷發(fā)生在妊娠晚期，胎兒大部分器官已發(fā)育，故各器官細胞數(shù)目正常，但細胞體積縮小，損傷為可逆性，一旦營養(yǎng)供給充足，受累細胞可恢復正常大小。出生時患兒身

5、長、頭圍正常，但皮下脂肪消失，呈營養(yǎng)不良外貌。重量指數(shù)<2．00（胎齡≤37周）或<2．20（胎齡>37周）；身長與頭圍之比<1．36。[并發(fā)癥]1．圍生期窒息：小于胎齡兒在宮內(nèi)常處于慢性缺氧環(huán)境中，故常并發(fā)圍生期窒息，且多留有神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。2．先天性畸形：染色體畸變和慢性宮內(nèi)感染可引起各種先天性畸形。3．胎糞吸人：由于宮內(nèi)缺氧、腸蠕動增加和肛門括約肌松弛，常有胎便排人羊水，胎兒可在產(chǎn)前或產(chǎn)程中吸人污染胎糞的羊水，引起胎糞吸人綜合征。4．低血糖：肝糖原貯存減少；糖異生底物如脂肪酸和蛋白質(zhì)缺乏，

6、糖異生酶活力低下；胰島素水平相對較高，而兒茶酚胺水平較低；出生時如有缺氧情況，使糖原貯存更趨于耗竭，極易發(fā)生低血糖。非勻稱型由于腦與肝之比相對較大，更易發(fā)生低血糖。5．紅細胞增多癥—高粘滯度綜合征：胎兒宮內(nèi)慢性缺氧，引起紅細胞生成增多。據(jù)統(tǒng)計，足月小于胎齡兒中50％紅細胞壓積>60％，17％>65％。紅細胞增多可引起血粘稠度增高而影響組織正常灌注，導致全身各器官受損，臨床上出現(xiàn)一系列癥狀體征：如呼吸窘迫、青紫、低血糖、心臟擴大、肝大、驚厥、黃疸等。[治療]1．有圍生期窒息者生后立即進行復蘇。2．

7、注意保暖。有條件者置人暖箱中，維持體溫在正常范圍，減少能量消耗。3．盡早開奶，預防低血糖。注意監(jiān)測血糖，及時發(fā)現(xiàn)低血糖，并給予治療（詳見本章第十六節(jié)）。能量不足者可給予部分靜脈營養(yǎng)。4．癥狀性紅細胞增多癥—高粘滯度綜合征如靜脈血紅細胞壓積>0．7（70％）可進行部分換血治療。[預后]1．長期預后與病因、宮內(nèi)受損發(fā)生的時間及持續(xù)時間有關(guān)。其圍生期死亡率是適于胎齡兒的10倍，圍生期窒息和合并致命性先天性畸形是引起死亡的兩個首要因素。2．大部分小于胎齡兒出生后體重增長呈追趕趨勢，隨后身長也出現(xiàn)快速增長

8、階段，生后第2年末達到正常水平，體格、智力發(fā)育正常。3．約8％出生體重或身長小于第3個百分位者出現(xiàn)終身生長落后，但最近研究發(fā)現(xiàn)，生長激素治療可獲得滿意的身高。宮內(nèi)感染、染色體疾病等所致嚴重宮內(nèi)生長遲緩者可能會出現(xiàn)終身生長、發(fā)育遲緩和不同程度的神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥，如學習、認知能力低下，運動功能障礙、甚至腦癱等。4．生后發(fā)病率高，如易患非胰島素依賴性糖尿病、脂質(zhì)代謝病及心血管疾病等。[預防]1．加強孕婦保健，避免一切不利于胎兒宮內(nèi)生長的因素。2．加強胎兒宮內(nèi)監(jiān)護，及時發(fā)現(xiàn)胎兒宮內(nèi)生長遲緩，并對孕母進行治