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1、老年人及兒童合理用藥酒泉市人民醫(yī)院程文君老年人用藥藥物動力學的特殊性 ??藥物被攝入體內(nèi)，由消化道吸收，經(jīng)肝臟代謝，隨血液循環(huán)分布于全身，主要由腎臟排泄。由于年齡増長導(dǎo)致的衰老變化，老年人器官生理功能的下降，因此，藥物動力學在老年人中有其特殊性。案例1女性，70多歲，頻發(fā)室早胺碘酮0.2tid?2d后qd?2w，出現(xiàn)病竇。收入院，停藥觀察2月余后血中還能查出該藥含量為什么？老年退行性改變老年期人體的解剖學和生理學改變，即正常人的增齡性改變解剖學的改變，主要是隨著年齡增長而出現(xiàn)肌總量減少，脂肪含量（包括脂肪組織和器官內(nèi)部實質(zhì)細胞和間質(zhì)細胞的脂肪退行性改變）增加由于這
2、些改變，致使老年人的許多生理功能都呈下降趨勢。假如排除各種疾病的干擾因素，可看出，這種下降基本上呈線性。若以30歲為身體最佳功能狀態(tài)的基點（100%），以60歲為老年，以100歲為高壽，可大體上得出以下參考數(shù)據(jù)：60歲100歲基礎(chǔ)代謝-8%-20%體液總量-10%-25%心輸出量（休息時）-20%-45%腎血流量-30%-65%肺功能-30%-70%肝血流量-30%-60%以30歲為100%，隨年齡增加，功能降低老年人的藥代動力學特征：1、吸收由于消化系統(tǒng)各器官的萎縮和血流量減少，可能導(dǎo)致吸收緩慢和減少。但由于胃腸蠕動減弱，藥物在胃腸道的停留時間延長，也可能使藥物
3、吸收的總量增加。其總體結(jié)果不一，依據(jù)上述改變中以何者為主而定2.分布一般說，30歲時體重中非脂肪成分最高，其后隨年齡增高而降低；而脂肪成分則逐年增加，女性比男性更明顯。老年人肌肉量減少，脂肪量增加，使不同藥物的體內(nèi)分布情況改變，大多數(shù)是分布容積減小，故血藥濃度增高。此外，與蛋白質(zhì)的結(jié)合率也與年輕人不同3.代謝肝臟是許多藥物通過代謝，降解失活和消除毒性的器官。25歲以后，肝血流量每年減少0.5%-1.5%，65歲時僅年輕人的40%-50%，90歲則僅30%。老年人的肝血流量減少，加上肝實質(zhì)細胞減少、酶活性降低，使藥物不易被分解失活，血藥濃度下降緩慢，藥效增高，容易因
4、過量而中毒4.排泄藥物的清除（排泄），除少數(shù)通過膽道入腸隨糞便排出外，主要通過腎臟排出體外。隨著年齡增高，老年人的腎單位逐漸減少，腎臟重量也減輕10%-20%，40歲以后腎血流量每年減少1.5%-1.9%，65歲老年人的腎血流量僅及年輕人的40%-50%。腎小球濾過率也下降50%。這些改變，導(dǎo)致腎功能減退，使藥物清除減慢案例1-結(jié)論？女性，70多歲，頻發(fā)室早胺碘酮0.2tid?2d后qd?2w，出現(xiàn)病竇。收入院，停藥觀察2月余后血中還能查出該藥含量為什么？1、胺碘酮半衰期長2、老年人肝血流量↓老年人和年輕人藥代動力學的差異（表中括弧內(nèi)為老年人）藥名半衰期（小時）腎
5、清除率（ml/min/kg）美托洛爾3.5（5.0）地高辛51（73）1.11（0.83）頭孢唑啉1.57（3.13）1.11（0.57）頭孢拉定0.53（1.2）5.04（2.03）四環(huán)素3.5（4.5）青霉素（iv）0.55（1.0）氨芐青霉素1.5（2.67）鏈霉素5.2（8.4）地西泮32（74）苯巴比妥71（107）關(guān)于洋地黃使用劑量問題比如，早期的教科書對近期未用過洋地黃制劑的急性心衰患者，原建議地高辛初始劑量為，0.25毫克每天3-4次，一般估計3-4天達“負荷量”或“化量”，繼以每天0.25-0.5毫克維持但這種用法對老年人是不可行、甚至是危險的老
6、年人口服該藥后，吸收雖較緩慢，但生物利用度（反映吸收的總量）并不比年輕人低。相反，由于肌肉組織總量減少，而心肌傾向于肥厚，致使心肌的藥物分布相對增高。在正常情況下，該藥是在肝臟代謝失活，通過腎臟排泄清除。老年人的肝腎血流量減少，功能減退，使其降解及清除均減慢，結(jié)果是血藥濃度增高，引起中毒老年人即使沒有疾病的影響，冠脈血流量就比年輕人約低35%，相對缺血。加上心肌老化及起搏傳導(dǎo)組織的退行性改變，原本就有起搏傳導(dǎo)緩慢的趨勢，洋地黃的正常藥效作用即可使其進一步加重。因而，老年人的洋地黃治療窗更小。如果同時使用利尿劑，引起電解質(zhì)失常，則洋地黃毒性反應(yīng)的出現(xiàn)率必將進一步增高
7、鑒于以上情況，對老年人使用洋地黃應(yīng)特別謹慎。例如在門診治療一般心衰患者，可考慮地高辛0.25毫克每天2次?3天；或每天3次?2天，其后每天1次0.25毫克。一周后復(fù)診，再根據(jù)病情調(diào)整劑量。多數(shù)維持量為每天0.125毫克而并非0.25毫克。即，其劑量約僅年輕人的1/2-2/3對高齡老年人，有時劑量尚須考慮更小。在急診觀察室、病房或重癥監(jiān)護室，對急重患者，常須縮短給藥頻度，以期盡快起效。此時，醫(yī)生應(yīng)充分了解以上特點，加強觀察，嚴格控制給藥總量上述原則也大體適用于其他心血管藥，如奎尼丁、胺碘酮、硫氮卓酮等。甚至也適用于一般用藥地高辛的治療作用會因十幾種藥物和藥物以外各種
8、因素與它發(fā)
