肌松藥應(yīng)用和監(jiān)測(cè)

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1、肌松藥的臨床應(yīng)用和肌松監(jiān)測(cè)肌松藥的歷史1516年，PeterMartyrd’Anghera記載了箭毒。1811年，Bancraft等證明箭毒通過抑制呼吸使動(dòng)物致死。1857－1866年，Bernard證明箭毒作用于運(yùn)動(dòng)神經(jīng)系統(tǒng)。1937年，Dale教授證明箭毒抑制乙酰膽堿引起的肌肉收縮。神經(jīng)肌肉興奮的傳遞神經(jīng)－肌肉接頭的結(jié)構(gòu)軸突分支的終末部以及其末端的接頭前膜；接頭后膜即終板膜是肌纖維在改部位的增后部分；介于其間的突觸間隙。肌松藥的作用機(jī)制非去極化肌松藥：競爭性阻滯去極化肌松藥：終板膜的持續(xù)去極化；臨近終板膜的肌纖維膜上的鈉通

2、道由最初的開放轉(zhuǎn)為失活；其余肌纖維膜的鈉通道關(guān)閉，處于靜止?fàn)顟B(tài)。肌松藥的作用機(jī)制受體脫敏感阻滯：在持續(xù)應(yīng)用激動(dòng)劑（如去極化肌松藥）的情況下，受體的敏感性逐漸下降，而使神經(jīng)肌肉興奮傳遞受到影響，其機(jī)制尚不清楚。肌松藥對(duì)突觸前膜受體的作用：抑制突觸前受體的正反饋?zhàn)饔眉∷伤幍淖饔脵C(jī)制II相阻滯：（原因）受體脫敏感；離子通道阻滯；激動(dòng)劑通過離子通道進(jìn)入胞漿而損傷胞內(nèi)結(jié)構(gòu)；離子通道反復(fù)開放而影響臨近肌纖維膜的功能；可能由對(duì)突觸前膜的作用，影響乙酰膽堿的動(dòng)員和釋放。肌松藥的臨床藥理分類按阻滯性質(zhì)：去極化阻滯（琥珀膽堿）和非去極化阻滯。按化

3、學(xué)結(jié)構(gòu)（對(duì)非去極化肌松藥）：甾類和芐異喹晽類。按起效時(shí)間：超短時(shí)、短時(shí)、中時(shí)和長時(shí)效肌松藥。肌松藥藥理在體內(nèi)主要分布于細(xì)胞外液（血管）：消除途徑主要是通過肝臟和腎臟消除，或在體內(nèi)分解（經(jīng)酯酶水解或霍夫曼消除）。受肝腎功能的影響；可作用于M受體和N1受體。肌松藥的臨床應(yīng)用氣管插管：琥珀膽堿的優(yōu)點(diǎn)：起效迅速，<60s，飽胃病人的快速插管；良好的插管條件；超短時(shí)效，1.0－1.5mg/kg時(shí)，充分吸氧的病人即使不給予任何輔助呼吸，自主呼吸恢復(fù)時(shí)SpO2>90％。（困難插管）琥珀膽堿的缺點(diǎn)：無滿意的拮抗藥；反復(fù)靜注易產(chǎn)生II相阻滯；引

4、起肌纖維成束收縮；術(shù)后高眼壓、顱內(nèi)壓、胃內(nèi)壓和肌痛；在燒傷、嚴(yán)重軟組織損傷、去神經(jīng)支配、嚴(yán)重感染和破傷風(fēng)等病人中，使用琥珀膽堿易引起高血鉀，甚至心臟驟停。非去極化肌松藥用于快速誘導(dǎo)羅庫溴銨，0.6mg/kg－90s，0.9-1.2mg/kg－60s。瑞庫溴銨，1－1.5mg/kg－－60－70s。小劑量預(yù)注法。術(shù)中肌松維持中時(shí)效肌松藥（維庫溴銨、阿曲庫銨）最常用；甾類肌松藥長時(shí)間應(yīng)用有蓄積作用，起因于代謝產(chǎn)物的藥物作用（羅庫溴銨除外）；芐異喹晽類肌松藥長時(shí)間應(yīng)用無蓄積反應(yīng)。（Hoffman消除和酶解）芐異喹晽類肌松藥的缺點(diǎn)：組

5、胺釋放。N－甲四氫罌粟堿在動(dòng)物試驗(yàn)中被發(fā)現(xiàn)高濃度時(shí)會(huì)引起驚厥。肌松藥在ICU中的使用目的：實(shí)施機(jī)械通氣，避免產(chǎn)生人機(jī)對(duì)抗，防止氣道壓過高，實(shí)施特殊呼吸機(jī)治療。降低病人的氧耗，增加血氧含量和對(duì)組織的氧供。減少鎮(zhèn)靜劑的用量，消除寒戰(zhàn)；控制驚厥；病人絕對(duì)制動(dòng)。肌松藥在ICU中應(yīng)用的特點(diǎn)應(yīng)用時(shí)間長；病人情況特殊，多臟器功能衰竭，對(duì)肌松藥的耐受性差；同時(shí)應(yīng)用多種藥物，可能影響肌松藥的作用；“重癥病人神經(jīng)肌肉功能異?！保╟riticalillnessneuromuscularabnormalities,CINMA），哮喘、多臟器功能衰竭、

6、應(yīng)用肌松藥和大劑量激素似乎是危險(xiǎn)因素?？s短肌松藥起效時(shí)間增加藥物劑量小劑量預(yù)注法聯(lián)合應(yīng)用不同類型的肌松藥聯(lián)合使用肌松藥琥珀膽堿誘導(dǎo)，非去極化肌松藥維持非去極化肌松藥合用：不同種類協(xié)同，同類相加。不同類非去極化肌松藥協(xié)同作用的機(jī)制：N受體上非對(duì)稱排列的兩個(gè)亞基對(duì)不同肌松藥的親和力不同，突觸前、突觸后受體，對(duì)不同肌松藥的親和力不同；一種肌松藥的存在改變了另一種肌松藥藥效學(xué)和藥代學(xué)；對(duì)血漿膽堿酯酶的影響，如潘庫溴銨可抑制血漿膽堿酯酶的活性，使美維松的作用增強(qiáng)。聯(lián)合使用肌松藥聯(lián)合使用肌松藥的原則：先使用短時(shí)效肌松藥，后使用長時(shí)效肌松藥

7、。非去極化肌松藥復(fù)合使用的臨床意義：協(xié)同作用，使肌松藥作用明顯增加，減少肌松藥用量；降低不良反應(yīng)，減少組胺釋放和心血管系統(tǒng)的影響；加快藥物起效時(shí)間；降低病人的醫(yī)療費(fèi)用，因有些肌松藥合用，可降低用藥量。聯(lián)合使用肌松藥的一些注意：手術(shù)結(jié)束時(shí)改用琥珀膽堿：不提倡。II相阻滯時(shí)效改變先用長時(shí)效肌松藥，再用短時(shí)效肌松藥：不能取得預(yù)想效果肌松藥聯(lián)合應(yīng)用的必要性正在日益減少影響肌松藥作用的因素藥物因素吸入全麻藥：增強(qiáng)，抗生素：增強(qiáng)（多粘菌素，氨基糖甙類藥物）抗驚厥藥物：減弱（苯妥英鈉和卡馬西平等）鈣通道阻斷藥：增強(qiáng)（維拉帕米）蛋白酶抑制劑：

8、減弱（烏斯他?。┯绊懠∷伤幾饔玫囊蛩厮幬镆蛩孛庖咭种苿涸鰪?qiáng)茶堿類藥物：增強(qiáng)激素：不確定其他：靜脈麻醉藥、抗心律失常藥、神經(jīng)節(jié)阻斷藥、利尿劑影響肌松藥作用的因素酸堿平衡：呼吸性酸中毒可使肌松拮抗困難再箭毒化對(duì)琥珀膽堿、箭毒明顯。甾類肌松藥影響小影響肌松藥作用的因素低溫增強(qiáng)非去