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1、肌松藥的臨床應(yīng)用和肌松監(jiān)測【精品-】肌松藥的歷史1516年，PeterMartyrd’Anghera記載了箭毒。1811年，Bancraft等證明箭毒通過抑制呼吸使動物致死。1857－1866年，Bernard證明箭毒作用于運(yùn)動神經(jīng)系統(tǒng)。1937年，Dale教授證明箭毒抑制乙酰膽堿引起的肌肉收縮。神經(jīng)肌肉興奮的傳遞神經(jīng)－肌肉接頭的結(jié)構(gòu)軸突分支的終末部以及其末端的接頭前膜；接頭后膜即終板膜是肌纖維在改部位的增后部分；介于其間的突觸間隙。肌松藥的臨床藥理分類按阻滯性質(zhì)：去極化阻滯（琥珀膽堿）和非去極化阻滯。按化學(xué)結(jié)構(gòu)（
2、對非去極化肌松藥）：甾類和芐異喹晽類。按起效時間：超短時、短時、中時和長時效肌松藥。肌松藥藥理在體內(nèi)主要分布于細(xì)胞外液（血管）：消除途徑主要是通過肝臟和腎臟消除，或在體內(nèi)分解（經(jīng)酯酶水解或霍夫曼消除）。受肝腎功能的影響；可作用于M受體和N1受體。肌松藥的臨床應(yīng)用氣管插管：琥珀膽堿的優(yōu)點(diǎn)：起效迅速，<60s，飽胃病人的快速插管；良好的插管條件；超短時效，1.0－1.5mg/kg時，充分吸氧的病人即使不給予任何輔助呼吸，自主呼吸恢復(fù)時SpO2>90％。（困難插管）琥珀膽堿的缺點(diǎn)：無滿意的拮抗藥；反復(fù)靜注易產(chǎn)生II相阻滯
3、；引起肌纖維成束收縮；術(shù)后高眼壓、顱內(nèi)壓、胃內(nèi)壓和肌痛；在燒傷、嚴(yán)重軟組織損傷、去神經(jīng)支配、嚴(yán)重感染和破傷風(fēng)等病人中，使用琥珀膽堿易引起高血鉀，甚至心臟驟停。非去極化肌松藥用于快速誘導(dǎo)羅庫溴銨，0.6mg/kg－90s，0.9-1.2mg/kg－60s。瑞庫溴銨，1－1.5mg/kg－－60－70s。小劑量預(yù)注法。術(shù)中肌松維持中時效肌松藥（維庫溴銨、阿曲庫銨）最常用；甾類肌松藥長時間應(yīng)用有蓄積作用，起因于代謝產(chǎn)物的藥物作用（羅庫溴銨除外）；芐異喹晽類肌松藥長時間應(yīng)用無蓄積反應(yīng)。（Hoffman消除和酶解）芐異喹晽類
4、肌松藥的缺點(diǎn)：組胺釋放。N－甲四氫罌粟堿在動物試驗(yàn)中被發(fā)現(xiàn)高濃度時會引起驚厥。肌松藥在ICU中的使用目的：實(shí)施機(jī)械通氣，避免產(chǎn)生人機(jī)對抗，防止氣道壓過高，實(shí)施特殊呼吸機(jī)治療。降低病人的氧耗，增加血氧含量和對組織的氧供。減少鎮(zhèn)靜劑的用量，消除寒戰(zhàn)；控制驚厥；病人絕對制動。肌松藥在ICU中應(yīng)用的特點(diǎn)應(yīng)用時間長；病人情況特殊，多臟器功能衰竭，對肌松藥的耐受性差；同時應(yīng)用多種藥物，可能影響肌松藥的作用；“重癥病人神經(jīng)肌肉功能異常”（criticalillnessneuromuscularabnormalities,CINM
5、A），哮喘、多臟器功能衰竭、應(yīng)用肌松藥和大劑量激素似乎是危險因素?？s短肌松藥起效時間增加藥物劑量小劑量預(yù)注法聯(lián)合應(yīng)用不同類型的肌松藥聯(lián)合使用肌松藥琥珀膽堿誘導(dǎo)，非去極化肌松藥維持非去極化肌松藥合用：不同種類協(xié)同，同類相加。不同類非去極化肌松藥協(xié)同作用的機(jī)制：N受體上非對稱排列的兩個亞基對不同肌松藥的親和力不同，突觸前、突觸后受體，對不同肌松藥的親和力不同；一種肌松藥的存在改變了另一種肌松藥藥效學(xué)和藥代學(xué)；對血漿膽堿酯酶的影響，如潘庫溴銨可抑制血漿膽堿酯酶的活性，使美維松的作用增強(qiáng)。聯(lián)合使用肌松藥聯(lián)合使用肌松藥的原則
6、：先使用短時效肌松藥，后使用長時效肌松藥。非去極化肌松藥復(fù)合使用的臨床意義：協(xié)同作用，使肌松藥作用明顯增加，減少肌松藥用量；降低不良反應(yīng)，減少組胺釋放和心血管系統(tǒng)的影響；加快藥物起效時間；降低病人的醫(yī)療費(fèi)用，因有些肌松藥合用，可降低用藥量。聯(lián)合使用肌松藥的一些注意：手術(shù)結(jié)束時改用琥珀膽堿：不提倡。II相阻滯時效改變先用長時效肌松藥，再用短時效肌松藥：不能取得預(yù)想效果肌松藥聯(lián)合應(yīng)用的必要性正在日益減少影響肌松藥作用的因素藥物因素吸入全麻藥：增強(qiáng)，抗生素：增強(qiáng)（多粘菌素，氨基糖甙類藥物）抗驚厥藥物：減弱（苯妥英鈉和卡馬
7、西平等）鈣通道阻斷藥：增強(qiáng)（維拉帕米）蛋白酶抑制劑：減弱（烏斯他?。┯绊懠∷伤幾饔玫囊蛩厮幬镆蛩孛庖咭种苿涸鰪?qiáng)茶堿類藥物：增強(qiáng)激素：不確定其他：靜脈麻醉藥、抗心律失常藥、神經(jīng)節(jié)阻斷藥、利尿劑影響肌松藥作用的因素酸堿平衡：呼吸性酸中毒可使肌松拮抗困難再箭毒化對琥珀膽堿、箭毒明顯。甾類肌松藥影響小影響肌松藥作用的因素低溫增強(qiáng)非去極化肌松藥的神經(jīng)肌肉傳導(dǎo)阻滯作用，可能機(jī)制:影響運(yùn)動神經(jīng)的傳導(dǎo)；影響乙酰膽堿的合成、儲存或移動；影響乙酰膽堿的釋放和突觸傳遞；抑制膽堿酯酶；影響肌肉收縮；影響細(xì)胞的復(fù)極；改變藥物的代謝影響肌松
8、藥作用的因素其他：肝腎功能自身免疫性疾?。耗挲g：嬰兒，小兒，成人，老年人性別：女性對肌松藥更敏感肌松藥的拮抗藥物：新斯的明，滕喜龍吡錠新斯的明新斯的明拮抗劑量一些試驗(yàn)顯示：<0.04mg/kg時，劑量增加，恢復(fù)速度加快>0.04mg/kg時，劑量增加，恢復(fù)速度加快不明顯0.08mg/kg的劑量對病人是安全的新斯的明拮抗劑量我們主張一次給予0.07-0.08m
