精品]腰麻硬膜外聯(lián)合阻滯分娩鎮(zhèn)痛

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1、腰麻硬膜外聯(lián)合阻滯分娩鎮(zhèn)痛研究進(jìn)展分娩鎮(zhèn)痛的基本知識子宮的神經(jīng)分布子宮受交感和副交感神經(jīng)支配，子宮體和子宮頸的神經(jīng)支配又不相同。子宮體的交感運動神經(jīng)纖維來自脊髓胸段5~10，節(jié)前纖維在鄰近的交感神經(jīng)節(jié)內(nèi)交換神經(jīng)元，其節(jié)后纖維參與組成主動脈神經(jīng)叢和腹下神經(jīng)叢，最后經(jīng)骨盆神經(jīng)叢進(jìn)入子宮體，子宮體的交感神經(jīng)感覺纖維經(jīng)過骨盆神經(jīng)叢、腹下神經(jīng)叢、主動脈神經(jīng)叢進(jìn)入腰段和下胸段交感干，最后沿T11~L1脊神經(jīng)進(jìn)入脊髓子宮頸的運動和感覺主要由S2-4副交感神經(jīng)傳導(dǎo)，在子宮頸的兩側(cè)和后方，有分支與來自骨盆神經(jīng)叢的交感神經(jīng)匯合而形成子宮-陰道神經(jīng)叢和子宮頸大神經(jīng)。陰道無運動神經(jīng)支配。陰道上部的感覺系由S2~

2、S4副交感神經(jīng)傳導(dǎo)，陰道下部則由S2~4脊神經(jīng)前支組成。所以分娩鎮(zhèn)痛時，神經(jīng)阻滯的范圍應(yīng)在T11~S4之間，如果神經(jīng)阻滯的范圍超過T11，則有可能削弱宮縮影響產(chǎn)程。產(chǎn)程進(jìn)展的標(biāo)準(zhǔn)產(chǎn)程開始的標(biāo)志為規(guī)律宮縮（間隔小于等于5分鐘，持續(xù)時間大于等于30秒，并具有一定強度），伴有宮頸的擴張及胎先露的下降。產(chǎn)程分為三個階段：第一產(chǎn)程從規(guī)律宮縮開始至宮頸口完全擴張，初產(chǎn)婦平均10小時左右；第二產(chǎn)程為宮口開全至胎兒娩出，初產(chǎn)婦一般不超過2小時。第三產(chǎn)程為胎兒娩出至胎盤娩出，正常時不超過30分鐘。分娩疼痛可能益處：⑴收縮性疼痛的開始引起產(chǎn)婦分娩的意識，促使她入院。⑵使產(chǎn)婦感覺到產(chǎn)程進(jìn)入不同階段。⑶壓迫直腸和

3、會陰，使產(chǎn)婦產(chǎn)生強烈用力。⑷有時是一些特殊病情重要的癥狀，有助于診斷。分娩疼痛的生理反射：⑴全身肌肉收縮，能量消耗，耗氧量增加。⑵通氣量增加。正常成人休息時每分鐘通氣量6L，子宮收縮疼痛時增至25~35L/min。⑶長時間高通氣狀態(tài)，導(dǎo)致精神疲倦，①焦慮和害怕；②面色蒼白，皮膚出汗；③肺呼吸并發(fā)癥（高通氣）；④增加循環(huán)系統(tǒng)作功；⑤延遲胃排，導(dǎo)致惡心嘔吐；⑥引起腎上腺素分泌增加；⑦有時導(dǎo)致子宮收縮無效；⑧胎盤血流減少；⑨肌肉收縮過頻后出現(xiàn)疲倦；理想分娩鎮(zhèn)痛標(biāo)準(zhǔn)分娩鎮(zhèn)痛必須兼顧母體胎兒以及新生兒的安全，理想的分娩鎮(zhèn)痛應(yīng)滿足下列條件：1、???對母嬰影響小；2、???易于給藥，起效快、作用可靠，

4、滿足整個產(chǎn)程鎮(zhèn)痛的需求；3、???避免運動阻滯，不影響宮縮和產(chǎn)婦運動；4、???產(chǎn)婦清醒，可參與和配合分娩過程；5、???必要時可滿足手術(shù)要求。適用癥1.無剖腹產(chǎn)指征①胎兒正常；②產(chǎn)婦產(chǎn)道正常；③產(chǎn)婦產(chǎn)力正常。2.無硬膜外禁忌癥；3.產(chǎn)婦志愿；禁忌癥：1.孕婦拒絕；2.凝血機能失調(diào)的產(chǎn)婦；3.局部或全身感染；4.低血容量的產(chǎn)婦；5.缺乏專業(yè)培訓(xùn)的麻醉醫(yī)生；6.對局部麻醉藥過敏的產(chǎn)婦。常用分娩鎮(zhèn)痛的方法精神預(yù)防性鎮(zhèn)痛法針刺鎮(zhèn)痛法藥物鎮(zhèn)痛法麻醉鎮(zhèn)痛連續(xù)硬膜外鎮(zhèn)痛（CIEA）病人自控硬膜外鎮(zhèn)痛（PCEA）膜麻—硬膜外聯(lián)合給藥（CSE）微導(dǎo)管連續(xù)脊麻鎮(zhèn)痛（CSA）可行走的硬膜外鎮(zhèn)痛”Ambulao

5、ryorWalkingEpidural）腰麻-硬膜外聯(lián)合阻滯腰麻-硬膜外聯(lián)合阻滯是一種把腰麻針和硬膜外導(dǎo)管分別放入蛛網(wǎng)膜下腔和硬膜外腔，并允許向這兩個間隙注射麻醉藥品或其它藥物，達(dá)到麻醉的目的。低濃度局麻藥可達(dá)到鎮(zhèn)痛目的。主要優(yōu)點鎮(zhèn)痛起效快，用藥量小、運動神經(jīng)阻滯輕、產(chǎn)婦更為滿意。目前采用筆尖或無創(chuàng)性腰穿針減少了術(shù)后頭痛并發(fā)癥?？稍诋a(chǎn)程早期硬膜外應(yīng)用小量阿片類藥物，如舒芬太尼5-10mg。第二產(chǎn)程加用少量局麻藥，可產(chǎn)生良好的鎮(zhèn)痛效果。聯(lián)合麻醉技術(shù)優(yōu)點：?起效快，阻滯完全；?頭痛、全脊麻、低血壓發(fā)生率低；?硬膜外用藥量小；?靈活性強；我們分娩鎮(zhèn)痛的方法采用病人小劑量羅哌卡因芬太尼腰麻+連續(xù)硬

6、膜外阻滯技術(shù)方法，實施可行走硬膜外分娩鎮(zhèn)痛。待產(chǎn)婦宮口開大至3cm時開始鎮(zhèn)痛，取側(cè)臥位，經(jīng)腰2-3間隙用脊椎-硬膜外聯(lián)合穿刺針穿刺，針內(nèi)針法向蛛網(wǎng)膜下腔注入羅哌卡因2mg+芬太尼10ug混合藥物（生理鹽水稀釋至3ml），并向頭端置入硬膜外導(dǎo)管4cm，改平臥。用生理鹽水配置0.1%羅哌卡因和0.0001%芬太尼混合鎮(zhèn)痛藥物（羅芬合劑）。30min后硬膜外加入羅芬合劑5ml，以后每隔30min硬膜外追加羅芬合劑3ml。如果硬膜外鎮(zhèn)痛兩次加藥期間出現(xiàn)鎮(zhèn)痛VAS評分升高大于3分，硬膜外臨時加羅芬合劑3-5ml，15min后觀察視覺模擬疼痛評分如果VAS仍大于3分，在下一個時間點加藥時增大羅芬合劑用

7、量至5ml，。在宮口開至8cm即停止注藥，意在控制鎮(zhèn)痛平面和防止將“過多”的局麻藥帶入第二產(chǎn)程。采取硬膜外分娩鎮(zhèn)痛時，必須嚴(yán)格控制麻醉平面，在第一產(chǎn)程中麻醉平面應(yīng)控制在T10-L1之間。在第二產(chǎn)程中，麻醉平面應(yīng)控制在骶2—骶5之間。強調(diào)在實施硬膜外分娩鎮(zhèn)痛時，要密切觀察產(chǎn)程進(jìn)展，宮縮強度，血壓變化和胎心變化，以便隨時調(diào)節(jié)用藥劑量和給藥時間，不能因產(chǎn)婦安靜無痛而延誤必要的處理。腰麻硬膜外聯(lián)合阻滯分娩鎮(zhèn)痛研究進(jìn)展CSE技術(shù)：