社區(qū)中醫(yī)培訓(xùn)咳嗽王興臣

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1、咳嗽山東中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院王興臣【概說】一、概念：咳嗽:是指肺失宣降，肺氣上逆作聲，咯吐痰液的肺系疾病之一。分別言之，有聲無痰為咳，有痰無聲為嗽，一般多為痰聲并見，難以截然分開，故以咳嗽并稱；二、源流1、《內(nèi)經(jīng)》論述咳嗽的病因病理。《素問、宣明五氣論》“五氣所病肺為咳”2、分類：繁——簡3、對咳嗽病理的認(rèn)識不斷深化《景岳全書》明確分為外感內(nèi)傷兩類?！峨s病源流犀濁》“肺不傷不咳，脾不傷不久咳，腎不傷火不熾，咳不甚”4、治療原則清·葉桂系統(tǒng)闡明治則若因風(fēng)者，辛平解之；因于寒者，辛溫散之；因于火者，以甘寒為主。至于內(nèi)因為病，有剛亢之感，木叩而金鳴者

2、，當(dāng)清金制木，佐以柔肝和絡(luò)；若土虛而不生金，真氣無所凜攝者，有甘涼、甘溫二法。又因水虛痰泛，元海竭而諸氣上沖者，則有金水雙收，陰陽并補(bǔ)之治，或大劑滋填鎮(zhèn)攝，保固先天一氣元精?！比?、討論范圍（一）重點是以咳嗽為主要表現(xiàn)的一類疾病，如急慢性支氣管炎，部分支擴(kuò)，慢性咽炎等。（二）其他疾病如肺癰、肺痿、風(fēng)溫、肺癆等兼見咳嗽者，可與本節(jié)互參?！静∫虿C(jī)】一、病因（一）外感——六淫外邪，侵襲肺系1、四時六氣有別四時主氣不同，人體感邪有別而臨床有風(fēng)寒、風(fēng)熱、燥熱等不同證候，尤以風(fēng)寒咳嗽為多。2、常以風(fēng)為先導(dǎo)風(fēng)為六淫之首，其他外邪多隨風(fēng)邪侵襲人體，風(fēng)為先導(dǎo)，或挾

3、寒，或挾熱，或挾燥，表現(xiàn)為風(fēng)寒、風(fēng)熱、風(fēng)燥相合為病。（二）內(nèi)傷咳嗽——臟腑功能失調(diào)，內(nèi)邪干肺。1、它臟及肺飲食不調(diào)：嗜煙好酒，熏灼肺胃；或因過食肥甘辛辣炙煿，釀濕生痰；或脾運(yùn)不健，痰濕內(nèi)生，上漬于肺。情志刺激：郁怒傷肝，肝失條達(dá)，氣機(jī)不暢，日久氣郁化火，氣火循經(jīng)犯肺。2、肺臟自病常因肺系疾病遷延不愈，陰傷氣耗，肺的主氣功能失常，以致肅降無權(quán)，肺氣上逆作咳?！胺稳珑?，撞則鳴”二、病機(jī)（一）咳嗽的病變主臟在肺，與肝、脾有關(guān)，久則及腎，主要病機(jī)為邪犯于肺，肺氣上逆。肝與肺的關(guān)系：有經(jīng)絡(luò)內(nèi)在的絡(luò)屬關(guān)系，又有五行相克的內(nèi)在聯(lián)系，如木火刑金。脾與肺的關(guān)系：脾

4、為肺之母，脾運(yùn)不健，痰濁內(nèi)生，上漬犯肺。腎與肺的關(guān)系：“肺為氣之主，腎為氣之根”，肺腎金水相生，久咳肺虛，金不生水，肺病及腎，氣逆犯肺，為咳、為喘。（二）外感咳嗽屬于邪實，但可發(fā)生演變轉(zhuǎn)化。外感咳嗽屬于邪實，為六淫外邪犯肺，肺氣壅遏不暢所致。因于風(fēng)寒者，肺氣失宣，津液凝滯；因于風(fēng)熱者，熱蒸液聚為痰；因于風(fēng)燥者，燥邪灼津生痰，痰邪壅阻肺氣，則發(fā)為咳嗽。若外邪未能及時解散，還可發(fā)生演變轉(zhuǎn)化,如風(fēng)寒郁久化熱；風(fēng)熱灼津化燥；肺熱蒸液成痰等。（三）內(nèi)傷咳嗽邪實與正虛并見，分先后主次他臟有病而及于肺者，多因?qū)嵵绿?。如肝火煉液為痰，灼傷肺津。痰濕犯肺者，脾失?/p>

5、運(yùn)，聚濕成痰，上干于肺，久延則肺脾氣虛，氣不化津，痰濁更易滋生，此即“脾為生痰之源，肺為貯痰之器”的道理。甚則病及于腎，以致肺虛不能主氣，腎虛不能納氣，由咳致喘。肺臟自病者，多因虛致實。如肺陰不足每致陰虛火炎，灼津為痰；肺氣虧虛，氣不化津，津聚成痰，甚則痰從寒化為飲。（四）外感咳嗽與內(nèi)傷咳嗽可相互為病。外感咳嗽如遷延失治，邪傷肺氣，更易反復(fù)感邪，而致咳嗽屢作，肺臟益?zhèn)饾u轉(zhuǎn)為內(nèi)傷咳嗽。內(nèi)傷咳嗽，肺臟有病，衛(wèi)外不強(qiáng)，易受外邪引發(fā)或加重，氣候轉(zhuǎn)冷時尤為明顯。久則肺臟虛弱，陰傷氣耗，由實轉(zhuǎn)虛。（五）咳嗽的轉(zhuǎn)歸及預(yù)后。一般而言，外感咳嗽其病尚淺而易治，

6、但燥與濕二者較為纏綿。濕邪困脾、燥邪傷津。內(nèi)傷咳嗽多呈慢性反復(fù)發(fā)作，治療難取速效。痰濕咳嗽之部分老年患者，由于反復(fù)病久，肺脾兩傷，可出現(xiàn)痰從寒化為飲，病延及腎的轉(zhuǎn)歸，表現(xiàn)為“寒飲伏肺”或“肺氣虛寒”證候，成為痰飲，咳喘。至于肺陰虧虛咳嗽，雖然初起輕微，但如延誤失治，則往往逐漸加重，成為勞損。部分患者病情逐漸加重，甚至累及于心，最終導(dǎo)致肺、脾、腎、心諸臟皆虛，痰濁、水飲、氣滯、血瘀互結(jié)而演變成為肺脹?？人圆∫虿C(jī)示意圖寒外感熱肺沖擊聲門暴咳燥情志——肝火火（熱）陰虛酒食——脾濕飲（寒）陽虛氣虛久病、體虛肺脾兩虛肺腎兩虛兼夾遷延反復(fù)內(nèi)傷肺衛(wèi)不強(qiáng)（口鼻

7、皮毛）肺氣上逆祛邪外達(dá)久咳遷延不愈氣不布津上干痰犯【診查要點】一、診斷依據(jù)主要根據(jù)臨床表現(xiàn)。外感咳嗽，起病急，病程短，常伴肺衛(wèi)表證。內(nèi)傷咳嗽，常反復(fù)發(fā)作，病程長，多伴其它兼證。二、病證鑒別1、咳嗽特點的鑒別：包括時間、節(jié)律、性質(zhì)、聲音以及加重的有關(guān)因素。2、咯痰特點的鑒別：包括咯痰色、質(zhì)、量、味等3、咳嗽與咳喘的鑒別：咳嗽以咳嗽為主要臨床表現(xiàn)，不伴喘證；咳喘則咳而伴喘，常因咳嗽反復(fù)發(fā)作，由咳致喘，臨床以咳喘并作為特點。三、相關(guān)檢查【辨證論治】一、辨證要點1、辨外感內(nèi)傷外感咳嗽多為新病，起病急，病程短，常伴肺衛(wèi)表證。內(nèi)傷咳嗽多為久病，常反復(fù)發(fā)作，病

8、程長，可伴它臟見證。2、辨證候虛實外感咳嗽均屬邪實，以風(fēng)寒、風(fēng)熱、風(fēng)燥為主；內(nèi)傷咳嗽多為虛實夾雜，本虛標(biāo)實；其中痰濕、痰熱、肝火多為邪實