經(jīng)胸體外電復(fù)律治療

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1、經(jīng)胸體外電復(fù)律治療衛(wèi)生部北京醫(yī)院溫偉2012.10.23www.themegallery.comwww.themegallery.com重　點(diǎn)電復(fù)律的分類、定義、機(jī)理1適應(yīng)癥及禁忌癥2操作規(guī)程3術(shù)前及術(shù)后注意事項(xiàng)4www.themegallery.com電轉(zhuǎn)復(fù)歷史1774年：法國的一個(gè)偶然事件1899年：Prevost和Battlli：高壓電流終止狗室顫-提出電除顫1933年：Hooker等首次用交流電對(duì)實(shí)驗(yàn)犬成功除顫1947年：Beck首次在病人體內(nèi)用交流電成功除顫1956年：Zoll首次在體外用交流電除顫成功1961年：Lown首次用直流電轉(zhuǎn)復(fù)室性心動(dòng)過速成功196

2、5年：增加了同步化裝置1979年：發(fā)明自動(dòng)體外除顫儀（AED）1980年：埋藏式自動(dòng)復(fù)律/除顫（ICD）技術(shù)1996年：雙相脈沖電轉(zhuǎn)復(fù)www.themegallery.com電復(fù)律歷史在中國，1965年前主要局限地在心臟外科手術(shù)時(shí)作交流電復(fù)律，1965年后則普遍用直流電復(fù)律。1975年在南京召開了座談會(huì)后，電復(fù)律治療心律失常已在全國各地廣泛開展。公眾啟動(dòng)除顫計(jì)劃（Pad計(jì)劃）www.themegallery.comwww.themegallery.comwww.themegallery.com心室易損期心室肌細(xì)胞在復(fù)極過程中膜電位-20mV～-55mV間為絕對(duì)不應(yīng)期，任

3、何刺激均不能引起細(xì)胞興奮；膜電位-55mV～-60mV間為有效不應(yīng)期；膜電位-60mV～-80mV間為相對(duì)不應(yīng)期，強(qiáng)刺激才能引起細(xì)胞興奮，在此期前有短暫的易惹期（易損期）。www.themegallery.com心室易損期所謂“易損期”是指在心電周期中一個(gè)特定的時(shí)期，在此時(shí)期內(nèi)給予心室的刺激極易引起一連串的室性心動(dòng)過速甚至室顫。這個(gè)時(shí)期在體表心電圖上大致在T波的升支到頂峰前30ms內(nèi)。在心室的復(fù)極過程中，相鄰近的心肌組織存在著復(fù)極程序的差異。如果恰恰此時(shí)有一個(gè)刺激，則極易引起一系列的折返激動(dòng)，發(fā)生室性心動(dòng)過速或室顫。www.themegallery.com快速心律失常的

4、發(fā)病機(jī)制原因：缺血、炎癥或其它理化因素刺激引起機(jī)理起源異常自律性異常：竇房結(jié)控制性下降或異位節(jié)律點(diǎn)興奮性升高觸發(fā)活動(dòng)（后除極）：藥物中毒、電解質(zhì)紊亂、缺血損傷所致傳導(dǎo)異常傳導(dǎo)障礙：激動(dòng)折返：傳導(dǎo)通路單向傳導(dǎo)阻滯合適的時(shí)間窗www.themegallery.com電復(fù)律原理①將一定強(qiáng)度的電流通過心臟，使全部或大部分心肌在瞬間除極②然后等待心臟自律性最高的起搏點(diǎn)（通常是竇房結(jié)）重新主導(dǎo)心臟節(jié)律www.themegallery.com電復(fù)律分類交流電轉(zhuǎn)復(fù)：1.交流電大小和方向隨時(shí)間作周期性變化，無需分正負(fù)極。2.交流電放電時(shí)電流量大，放電時(shí)間長(zhǎng)達(dá)20ms不易避開心室易損期，易

5、引起心肌損傷和嚴(yán)重心律失常。3.尤其體內(nèi)交流電除顫直接導(dǎo)致心功能惡化，且常會(huì)因觸電而傷亡。4.目前已不采用。www.themegallery.com電復(fù)律分類直流電轉(zhuǎn)復(fù)：1.直流電大小和方向不隨時(shí)間變化，正電荷經(jīng)電阻從高電勢(shì)處流向低電勢(shì)處。2.先向除顫儀內(nèi)的高壓電容器充電，達(dá)到設(shè)置的勢(shì)能，然后在數(shù)秒鐘內(nèi)突然向心臟釋放，使之復(fù)律。3.由于其電壓、電能、電脈沖寬度控制在一定范圍內(nèi)，故比較安全。單相波與雙相波單相波形由單極發(fā)出電流從一個(gè)電極單相流到另一個(gè)電極。單相波除顫儀主要有兩個(gè)缺點(diǎn)：①除顫需要的能量水平比較高，電流峰值比較大，對(duì)心肌可能造成一定程度的損傷；②對(duì)人體經(jīng)胸阻抗

6、的變化沒有自動(dòng)調(diào)節(jié)功能，特別是對(duì)高經(jīng)胸阻抗者除顫效果不佳。www.themegallery.com單相波與雙相波雙相波電流在兩相流動(dòng)，第一相是從一個(gè)電極流向另一個(gè)電極，然后再從另一個(gè)通路流回。雙相波除顫儀具有以下優(yōu)勢(shì)：①隨經(jīng)胸阻抗而變化，首次電擊成功率較高②選擇的能量較小，電流峰值較低或相對(duì)“恒定”，對(duì)心肌的損傷輕微。由于具有上述優(yōu)勢(shì)，雙相波取代單相波是除顫儀與電除顫技術(shù)的發(fā)展趨勢(shì)。www.themegallery.comwww.themegallery.com電復(fù)律分類同步電復(fù)律常用在室上性心動(dòng)過速，如房顫、陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速非同步電復(fù)律常用在室性心動(dòng)過速，如室顫、

7、室撲或無脈性室性心動(dòng)過速www.themegallery.com同步電復(fù)律定義以患者自身的心電信號(hào)（R波）為觸發(fā)標(biāo)志，在R波的下降支瞬間發(fā)放高能脈沖電流通過心臟，中斷心臟中的折返激動(dòng)和抑制異位興奮灶，使異位快速心律失常轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律www.themegallery.com同步電復(fù)律易損期在心電圖上表現(xiàn)為T波頂峰前30ms（約T波升支后2/3），在這一點(diǎn)上誘發(fā)室顫所需電量最低。在心室缺血時(shí)，誘發(fā)室顫所需的刺激能量比正常心臟還要低的多。為防止誘發(fā)室顫，除顫儀要采取程序控制，避免電流釋放在心室易損期的可能性。所謂“同步”，是指電流的釋放正好與R