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《病歷規(guī)范書寫與管理》由會員上傳分享，免費(fèi)在線閱讀，更多相關(guān)內(nèi)容在教育資源-天天文庫。
1、——兼評安徽省《病歷書寫規(guī)范》劉鑫中國政法大學(xué)病歷規(guī)范書寫與管理?聯(lián)系信息地址：北京市海淀區(qū)西土城路25號郵編：100088私人郵箱：lxx8181@163.com電話：010-58908121手機(jī)：13683025318傳真：010-58908141公用郵箱：yiliao816@sina.com網(wǎng)址：www.cmda.gov.cn重新審視病歷的功能和作用1當(dāng)前，對醫(yī)務(wù)人員書寫病歷的要求，受到多方面的影響，特別是最高人民法院《關(guān)于民事訴訟證據(jù)若干規(guī)定》有關(guān)醫(yī)療侵權(quán)損害案件實(shí)施醫(yī)療機(jī)構(gòu)舉證的制度，以及《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例
2、》等法律、法規(guī)重新規(guī)制了新的醫(yī)療事故處理機(jī)制，更使傳統(tǒng)的沿襲了多年的病歷書寫要求受到新形勢、新情況的沖擊和挑戰(zhàn)，如何使病歷書寫適應(yīng)當(dāng)前形勢的需要，是醫(yī)務(wù)人員面臨的新課題。重新審視病歷的功能和作用2病歷的功能在擴(kuò)展刑事或者民事傷害案件中的證據(jù)商業(yè)保險(xiǎn)理賠的根據(jù)醫(yī)保付費(fèi)憑據(jù)醫(yī)療鑒定依據(jù)醫(yī)療損害賠償訴訟醫(yī)方舉證的重要證據(jù)病單純?yōu)獒t(yī)院醫(yī)教研服務(wù)的時(shí)代已經(jīng)結(jié)束，而在處理醫(yī)療糾紛時(shí)的原始證據(jù)作用及在醫(yī)保醫(yī)療付費(fèi)時(shí)的憑據(jù)作用日顯突出。因此對病歷書寫質(zhì)量的要求不再只是醫(yī)院加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行內(nèi)部監(jiān)督管理的需要，更關(guān)鍵的是病歷質(zhì)量將面對的
3、是來自廣大患者及社會的挑剔以及法律的約束。因此，醫(yī)務(wù)人員必須要重新審視病歷的功能、作用和社會價(jià)值，樹立法律觀念，從法律的高度來看待，將其作為證據(jù)來對待。重新審視病歷的功能和作用3重新審視病歷的功能和作用4醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)在病案管理上要轉(zhuǎn)變觀念醫(yī)院在病案管理上要采取的4個(gè)措施護(hù)士站的病歷應(yīng)該加強(qiáng)防盜措施重視病案室的負(fù)責(zé)人任命病歷閱讀人受到限制專人傳送病歷與病歷相關(guān)的訴訟新疆某醫(yī)院未經(jīng)患者同意復(fù)印病歷案南京某患者要求醫(yī)師重新書寫病歷案病歷丟失引發(fā)的民事訴訟案例1案例2新疆某醫(yī)院未經(jīng)患者同意復(fù)印病歷案一牙病患者就診于個(gè)體牙醫(yī)診所，
4、后診于某三甲醫(yī)院治愈；該三甲醫(yī)院私自給牙醫(yī)診所復(fù)印患者病歷；法院判決醫(yī)院某醫(yī)師及牙醫(yī)診所醫(yī)師侵犯患者隱私權(quán)而承擔(dān)賠償責(zé)任。南京某患者要求醫(yī)師重新書寫病歷案某退休工人頭暈就診某大醫(yī)院，醫(yī)師沒有認(rèn)真問診、檢查，即開CT檢查和大處方；病歷記載十分潦草；患者訴要求醫(yī)院重新履行醫(yī)療行為，重新寫病歷，返還多收醫(yī)療費(fèi)。病歷丟失引發(fā)的民事訴訟案例1某醫(yī)院不慎將多次來該院就診的患者鄭女士的病歷丟失，恰巧鄭女士辦理病退需要拿該病歷到有關(guān)鑒定中心做病退鑒定，病歷丟失使得鑒定無法順利進(jìn)行。鄭女士認(rèn)為由于醫(yī)院將自己的病歷丟失，導(dǎo)致自己不能如期
5、正式退休，在工資差額、醫(yī)保個(gè)人帳戶、醫(yī)藥費(fèi)等報(bào)銷上損失很大，遂起訴至法院要求醫(yī)院賠償各項(xiàng)經(jīng)濟(jì)損失5萬余元及精神損失費(fèi)2千元。最終法院判決醫(yī)院賠償相關(guān)損失共計(jì)3千元。病歷丟失引發(fā)的民事訴訟（續(xù)）案例22002年5月，北京某區(qū)居民姜某到其公費(fèi)合同醫(yī)院機(jī)構(gòu)就診，但是在其掛號后卻拿不到病歷。為了讓姜某及時(shí)就診，醫(yī)院為其提供了新的病歷續(xù)頁作為就診記錄。姜某再次就診時(shí)院方為其重新建立了病歷，并告知其舊病歷仍未找到。2002年10月，姜某向人民法院提起訴訟，主張醫(yī)院侵犯自己的財(cái)產(chǎn)權(quán)和人身權(quán)，要求醫(yī)院對于丟失病歷的行為賠禮道歉、賠償
6、精神損失費(fèi)5千元。病歷管理中的幾個(gè)重要法律制度醫(yī)療機(jī)構(gòu)書寫病歷和保管病歷的義務(wù)適時(shí)記錄與搶救補(bǔ)記制度病歷復(fù)印制度病歷查看、使用制度病歷封存制度醫(yī)療機(jī)構(gòu)書寫病歷和保管病歷的義務(wù)醫(yī)療服務(wù)合同的附隨義務(wù)病歷書寫的要求按照衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》醫(yī)療機(jī)構(gòu)書寫病歷和保管病歷的義務(wù)病歷保管要求按照衛(wèi)生部《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》妥善保管病歷期限門診病歷15年（《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》，《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》）住院病歷30年（《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》）處方保管年限3-2-1《處方管理辦法》（2007-05-01）第50條
7、規(guī)定：處方由調(diào)劑處方藥品的醫(yī)療機(jī)構(gòu)妥善保存。普通處方、急診處方、兒科處方保存期限為1年，醫(yī)療用毒性藥品、第二類精神藥品處方保存期限為2年，麻醉藥品和第一類精神藥品處方保存期限為3年。適時(shí)記錄與搶救補(bǔ)記制度適時(shí)記錄按照規(guī)定的要求完成病歷文件的書寫搶救記錄的補(bǔ)記要及時(shí)搶救完畢后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記病歷復(fù)印制度（1）病歷復(fù)印制度設(shè)立的意義保障患方的知情權(quán)緩解醫(yī)療侵權(quán)案件的舉證責(zé)任國際慣例病歷復(fù)印的內(nèi)容見后面具體法條內(nèi)容病歷復(fù)印制度（2）《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》第10條患者有權(quán)復(fù)印或者復(fù)制其門診病歷、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單（
8、檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理資料、護(hù)理記錄以及國務(wù)院衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他病歷資料?；颊咭勒涨翱钜?guī)定要求復(fù)印或者復(fù)制病歷資料的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)提供復(fù)印或者復(fù)制服務(wù)并在復(fù)印或者復(fù)制的病歷資料上加蓋證明印記。復(fù)印或者復(fù)制病歷資料時(shí)，應(yīng)當(dāng)有患者在場。病歷復(fù)印制度（3）《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》第15條醫(yī)
