病歷書寫規(guī)范與病歷管理

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1、病歷書寫規(guī)范與病歷管理病歷的重要性：1、病歷為醫(yī)療、教學(xué)與科研提供重要的基本資料；2、可作為考核臨床實(shí)際工作能力，評(píng)價(jià)醫(yī)療質(zhì)量、學(xué)術(shù)水平的內(nèi)容。病歷面臨的挑戰(zhàn)：當(dāng)前，對(duì)醫(yī)務(wù)人員書寫病歷的要求，受到多方面的影響，特別是最高人民法院《關(guān)于民事訴訟證據(jù)若干規(guī)定》有關(guān)醫(yī)療侵權(quán)損害案件實(shí)施醫(yī)療機(jī)構(gòu)舉證的制度，以及《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《侵權(quán)責(zé)任法》等法律、法規(guī)重新規(guī)制了新的醫(yī)療事故處理機(jī)制，更使傳統(tǒng)的沿襲了多年的病歷書寫要求受到新形勢(shì)、新情況的沖擊和挑戰(zhàn)，病歷不僅僅為醫(yī)療、教學(xué)與科研提供重要的基本資料，如何使病歷書寫適應(yīng)當(dāng)前形勢(shì)的需要，是醫(yī)務(wù)人員面臨的新課題。《侵權(quán)

2、責(zé)任法》關(guān)于病歷規(guī)定：患者有損害，因下列情形之一的，推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)有過錯(cuò)：（一）違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關(guān)診療規(guī)范的規(guī)定；（二）隱匿或者拒絕提供與糾紛有關(guān)的病歷資料；（三）偽造、篡改或者銷毀病歷資料?！肚謾?quán)責(zé)任法》關(guān)于病歷規(guī)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)對(duì)患者的隱私保密。泄露患者隱私或者未經(jīng)患者同意公開其病歷資料，造成患者損害的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任。病歷的新功能和作用：病歷的功能在擴(kuò)展：1.刑事或者民事傷害案件中的證據(jù)2.商業(yè)保險(xiǎn)理賠的根據(jù)3.醫(yī)保付費(fèi)憑據(jù)4.醫(yī)療鑒定依據(jù)5.醫(yī)療損害賠償訴訟醫(yī)方舉證的重要證據(jù)病歷管理的目的：1.保障醫(yī)療質(zhì)量與安全；2.維

3、護(hù)醫(yī)患雙方的合法權(quán)益。病歷管理中的幾個(gè)重要法律制度：1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)書寫病歷和保管病歷的義務(wù)2.適時(shí)記錄與搶救補(bǔ)記制度病歷復(fù)印制度3.病歷查看、使用制度4.病歷封存制度醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷保管要求:1.按照衛(wèi)生部《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》2.妥善保管病歷3.期限（《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》）1)門診病歷15年2)住院病歷30年適時(shí)記錄與搶救補(bǔ)記制度：1.適時(shí)記錄按照規(guī)定的要求完成病歷文件的書寫2.搶救記錄的補(bǔ)記要及時(shí)搶救完畢后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記病歷復(fù)印制度（1）病歷復(fù)印制度設(shè)立的意義：1.保障患方的知情權(quán)2.環(huán)節(jié)醫(yī)療侵權(quán)案件的舉證責(zé)任3.國(guó)際慣例病歷復(fù)印的內(nèi)容見后面具體

4、法條內(nèi)容病歷復(fù)印制度（2）《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》患者有權(quán)復(fù)印或者復(fù)制其門診病歷、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理資料、護(hù)理記錄以及國(guó)務(wù)院衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他病歷資料。患者依照前款規(guī)定要求復(fù)印或者復(fù)制病歷資料的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)提供復(fù)印或者復(fù)制服務(wù)并在復(fù)印或者復(fù)制的病歷資料上加蓋證明印記。復(fù)印或者復(fù)制病歷資料時(shí)，應(yīng)當(dāng)有患者在場(chǎng)。病歷復(fù)印制度（3）《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以為申請(qǐng)人復(fù)印或者復(fù)制的病歷資料包括：門（急）診病歷和住院病歷中的住院志（即入院記錄）、體溫單、醫(yī)囑單、化

5、驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查（治療）同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理報(bào)告、護(hù)理記錄、出院記錄。病歷復(fù)印制度（4）病歷復(fù)印權(quán)利人醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)受理下列人員和機(jī)構(gòu)復(fù)印或者復(fù)制病歷資料的申請(qǐng)：（一）患者本人或其代理人；（二）死亡患者近親屬或其代理人；（三）保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)。病歷復(fù)印制度（4）醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)由負(fù)責(zé)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控的部門或者專（兼）職人員負(fù)責(zé)受理復(fù)印或者復(fù)制病歷資料的申請(qǐng)。受理申請(qǐng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)要求申請(qǐng)人按照下列要求提供有關(guān)證明材料：（一）申請(qǐng)人為患者本人的，應(yīng)當(dāng)提供其有效身份證明；（二）申請(qǐng)人為患者代理人的，應(yīng)當(dāng)提供患者及其代理人的有效身份

6、證明、申請(qǐng)人與患者代理關(guān)系的法定證明材料；（三）申請(qǐng)人為死亡患者近親屬的，應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明及其近親屬的有效身份證明、申請(qǐng)人是死亡患者近親屬的法定證明材料；病歷復(fù)印制度（4）（四）申請(qǐng)人為死亡患者近親屬代理人的，應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明、死亡患者近親屬及其代理人的有效身份證明，死亡患者與其近親屬關(guān)系的法定證明材料，申請(qǐng)人與死亡患者近親屬代理關(guān)系的法定證明材料；（五）申請(qǐng)人為保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的，應(yīng)當(dāng)提供保險(xiǎn)合同復(fù)印件，承辦人員的有效身份證明，患者本人或者其代理人同意的法定證明材料；患者死亡的，應(yīng)當(dāng)提供保險(xiǎn)合同復(fù)印件，承辦人員的有效身份證明，死亡患者近親屬或者其代理人同

7、意的法定證明材料。合同或者法律另有規(guī)定的除外。（六）公安、司法機(jī)關(guān)因辦理案件，需要查閱、復(fù)印或者復(fù)制病歷資料的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在公安、司法機(jī)關(guān)出具采集證據(jù)的法定證明及執(zhí)行公務(wù)人員的有效身份證明后予以協(xié)助。病歷復(fù)印制度（5）病歷復(fù)注意事項(xiàng)：1.申請(qǐng)人2.申請(qǐng)人提交的法定文件和證件3.復(fù)印的內(nèi)容主觀部分不能復(fù)印，只復(fù)印客觀部分4.復(fù)印后核對(duì)并蓋章注意要蓋騎縫章5.依法收費(fèi)病歷查看、使用制度《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》：除涉及對(duì)患者實(shí)施醫(yī)療活動(dòng)的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員外，其他任何機(jī)構(gòu)和個(gè)人不得擅自查閱該患者的病歷。因科研、教學(xué)需要查閱病歷的，需經(jīng)患者就診的醫(yī)療

8、機(jī)構(gòu)有關(guān)部門同意后查閱。閱后應(yīng)當(dāng)立即歸還。不得泄露患者隱私。病歷封