特殊體質(zhì)調(diào)查表

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1、山下湖鎮(zhèn)小學(xué)生特殊體質(zhì)調(diào)查表作者:來源:時(shí)間:2011-09-1309:39:26閱讀:19次親愛的家長朋友：為了保證學(xué)校組織的各項(xiàng)活動(dòng)正常開展，學(xué)校需要全面了解學(xué)生體質(zhì)狀況，以便于加強(qiáng)家校配合，科學(xué)合理地安排各項(xiàng)活動(dòng)，現(xiàn)進(jìn)行學(xué)生特殊體質(zhì)調(diào)查，敬請家長密切配合。您的孩子如患有或曾經(jīng)患過以下疾病，請?jiān)诟郊皩W(xué)生特殊體質(zhì)調(diào)查表”中的‘身體狀況’欄內(nèi)填寫“是”或“否”，或?qū)懨飨嚓P(guān)部位，請?jiān)斕睢Ｒ韵赂黜?xiàng)信息請您務(wù)必保證所填寫的內(nèi)容真實(shí)有效，如有虛假，由此引發(fā)的后果由家長承擔(dān)責(zé)任，學(xué)校不予負(fù)責(zé)。附：山下湖鎮(zhèn)小學(xué)生特殊體質(zhì)調(diào)查表?山下湖鎮(zhèn)小（一百份以上不蓋章）2011/09/13回執(zhí)?學(xué)校

2、：貴校下發(fā)的《學(xué)生特殊體質(zhì)調(diào)查表》中的內(nèi)容我已仔細(xì)閱讀，所填信息為本人親自填寫，保證真實(shí)有效。需要學(xué)校予以保密的信息有：。?家長簽名：時(shí)間：年月日??山下湖鎮(zhèn)小學(xué)生特殊體質(zhì)調(diào)查表學(xué)生姓名?所在班級?家庭固定電話?家庭詳細(xì)住址?特殊體質(zhì)登記表名稱身體狀況名稱身體狀況名稱身體狀況心臟病?血液病?軟骨病?哮喘?血友病?易流鼻血?糖尿病?癲癇?肝炎?腎臟病?疝氣?肺結(jié)核?腫瘤部位?過敏部位?肢體殘障部位?曾經(jīng)骨折部位?曾經(jīng)開刀部位?其它?您孩子不宜參加的學(xué)校活動(dòng)有?學(xué)生需緊急送醫(yī)時(shí)，是否有指定醫(yī)院？如有，指定醫(yī)院為（空白視作無指定醫(yī)院），如未指定特殊醫(yī)院，為在緊急情況下爭取搶救時(shí)間，本

3、校將視作家長授權(quán)學(xué)校，由學(xué)校決定送診醫(yī)院。學(xué)生緊急狀態(tài)下信息聯(lián)絡(luò)表聯(lián)系人手機(jī)號(hào)碼1手機(jī)號(hào)碼2家庭電話辦公室電話小靈通父親?????母親?????親朋好友1?????注：1.聯(lián)系號(hào)碼盡可能多些并務(wù)必真實(shí)有效，如有改動(dòng)請及時(shí)告知班主任。2.若所填信息需要學(xué)校予以保密，請?jiān)诨貓?zhí)上予以注明。??????????????家長簽名：___________________2011/09/13