ARDS診斷標(biāo)準(zhǔn)

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1、一、關(guān)于急性呼吸窘迫綜合征（acuterespiratorydistresssyndrome,ARDS）名稱變遷和確定：1967年由ashbaugh首先提出了“發(fā)生于成人的呼吸窘迫綜合征AcuteRespiratoryDistressSyndromeinAdult”來區(qū)別于“嬰兒呼吸窘迫綜合征（InfantRespiratoryDistressSyndromeinChildren）”。4年后由petty等使用了“發(fā)生于成人的呼吸窘迫綜合征”ARDS中的“a”指“adult”，ARDS診斷名詞由此沿用下

2、來。20世紀(jì)80年代初，國內(nèi)學(xué)者提出ARDS既可發(fā)生于成人，又可發(fā)生于兒童，所以把發(fā)生于成人的稱為“成人型呼吸窘迫綜合征（AcuteRespiratoryDistressSyndrome）”，而有別發(fā)生于兒童者，但未被國際學(xué)術(shù)界廣泛接受。1992年，美歐ARDS聯(lián)合委員會（aecc）提出急性肺損傷（AcuteLungInjury,ALI）概念，ALI為ARDS前期，ARDS為ALI重度表現(xiàn)，將ARDS中的“a”由adult改為acute，中文譯名相應(yīng)改為“急性呼吸窘迫綜合癥”，英文縮寫維持不變。二、關(guān)

3、于ARDS定義ARDS是由于多種原發(fā)病和誘因作用下發(fā)生的急性呼吸衰竭，以非心源性肺水腫和頑固性低氧血癥為特征。表現(xiàn)為嚴(yán)重呼吸困難，呼吸窘迫；是全身炎癥反應(yīng)綜合征（SystemicInflammatoryResponseSyndrome,SIRS），代償性抗炎反應(yīng)綜合征（CompensatoryAntiinflammatoryResponseSyndrome,CARS），在肺部的表現(xiàn)，其病理基礎(chǔ)是ALI，常引發(fā)或合并多臟器功能障礙綜合征（MultipleOrganDysfunctionSyndrome,

4、MODS）甚至多臟器功能衰竭（MultipleOrganFailure,MOF），是臨床常見的急危病。三、關(guān)于病因和誘因文獻報道ARDS高危因素是：膿毒癥、多發(fā)創(chuàng)傷、大量輸血、胃內(nèi)容物吸入、肺挫傷、重癥肺炎、淹溺、重癥壞死性胰腺炎、DIC等。有資料顯示，ARDS約1/3發(fā)生于膿毒癥，1/3發(fā)生于嚴(yán)重創(chuàng)傷，1/3發(fā)生于其他因素。還有資料顯示，ARDS最常見的病因是多發(fā)創(chuàng)傷和膿毒血癥，前者約有5%-8%并發(fā)ARDS，后者為25%-42%。四、關(guān)于相關(guān)概念及發(fā)病機制（一）相關(guān)概念1．SIRS：臨床特征：（1

5、）過度或未受控制的炎癥反應(yīng)，表現(xiàn)為各種致病因子引起體內(nèi)多種炎性介質(zhì)或稱為前炎癥反應(yīng)細(xì)胞因子(ProinflammatoryResponseCytokines,PIC)的過度釋放，如TNF、Il-1、Il-2、血小板活化因子（Paf）、多核白細(xì)胞（pmn、氧自由基（or）、血栓素（txa2）、前列環(huán)素（pgi2）、白三烯（lts）等，并導(dǎo)致局部和全身的炎癥反應(yīng)。（2）高動力循環(huán)狀態(tài)，表現(xiàn)為心輸出量增加，外周阻力增大。（3）持續(xù)高代謝狀態(tài)，表現(xiàn)為通氣量與氧耗量增加；血糖和血乳酸增高，蛋白分解加速等。據(jù)美國

6、胸科醫(yī)師學(xué)會（ACCP）和危重病醫(yī)學(xué)會（SCCM）建議，其診斷標(biāo)準(zhǔn)為：≥下列2項即可診斷SIRS：①體溫>38℃或90次/min；③呼吸急促>20次/min，或通氣過度，PaCO2≤4.27kpa(32mmHg)；④白細(xì)胞計數(shù)>12×109/L或＜4×109/L，或未成熟中性桿狀核粒細(xì)胞>10%。據(jù)文獻報道，危重患者SIRS發(fā)生率達(dá)97.6%-68%，其中發(fā)生ALI、ARDS占39.7%-5%以下，說明SIRS對診斷ALI、ARDS具有較高敏感性，但特異性差。2．CARS：當(dāng)機體發(fā)生SIRS時，通過釋

7、放抗炎介質(zhì)以對抗炎癥介質(zhì)，從而達(dá)到減輕或防止SIRS引起的自身組織損壞。然而，如代償抗炎反應(yīng)過度，便轉(zhuǎn)而發(fā)生CARS，形成包括ALI、ARDS在內(nèi)的MODS。3．ALI：為ARDS同一病理過程的早期階段。4．MODS：指在急性疾病時，出現(xiàn)≥2個臟器功能障礙，引起機體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)失衡的一個綜合征。早期可無癥狀，僅有實驗室指標(biāo)改變，晚期可發(fā)展為MOF。MODS分為原發(fā)和繼發(fā)性兩類。原發(fā)性由直接打擊所致，如胸部創(chuàng)傷所引起的肺挫傷，伴橫放肌溶解時所致的急性腎衰；反復(fù)輸血引發(fā)的凝血機制障礙等。繼發(fā)性并非由原發(fā)病直

8、接引起，而是機體應(yīng)答急性損傷出現(xiàn)CARS的結(jié)果。臨床上繼發(fā)性MODS較原發(fā)性者常見。5．SIRS、ALI、ARDS、MODS、MOF相互關(guān)系：原發(fā)病因→SIRS→CARS→MODS（包括ALI、ARDS）→MOF。（二）發(fā)病機制近年較一致的認(rèn)識是膿毒癥（sepsis）、SIRS是ALI、ARDS的主要發(fā)病基礎(chǔ)，因此sepsis和SIRS的發(fā)病機制也就是ALI、ARDS的發(fā)病機制。機體在各種原發(fā)病致病因素的作用下激活并釋放體內(nèi)的前炎癥反應(yīng)細(xì)胞因子（Proi