傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)和循證醫(yī)學(xué)的差異

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1、循證醫(yī)學(xué)是指最佳的臨床研究證據(jù)（核心）、臨床經(jīng)驗(yàn)和患者價(jià)值觀（關(guān)注、期望、需求等）的有機(jī)結(jié)合。循證醫(yī)學(xué)四要素：臨床經(jīng)驗(yàn)、研究證據(jù)、患者意愿、醫(yī)療環(huán)境五個(gè)步驟：提出問(wèn)題、尋找證據(jù)、評(píng)價(jià)證據(jù)（真實(shí)性、重要性、實(shí)用性）、臨床實(shí)踐、總結(jié)及后效評(píng)價(jià)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)和循證醫(yī)學(xué)的差異傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)循證醫(yī)學(xué)1證據(jù)來(lái)源動(dòng)物試驗(yàn)系統(tǒng)全面實(shí)驗(yàn)室研究臨床研究零散臨床研究過(guò)時(shí)的教科書(shū)2收集證據(jù)不系統(tǒng)全面系統(tǒng)全面3評(píng)價(jià)證據(jù)不重視重視4醫(yī)療模式疾病/醫(yī)生為中心病人為中心5判斷療效實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的改變病人最終結(jié)局儀器或影像學(xué)結(jié)果(終點(diǎn)指標(biāo))(中間指標(biāo))系統(tǒng)評(píng)價(jià)（systemreview,SR)u以某一具體臨床問(wèn)題為基礎(chǔ)，全面收集全世界所

2、有有關(guān)研究，采用臨床流行病學(xué)嚴(yán)格評(píng)價(jià)文獻(xiàn)的原則和方法u對(duì)篩選出符合質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)，進(jìn)行綜合分析和評(píng)價(jià)u必要時(shí)進(jìn)行Meta-分析u得出綜合結(jié)論（有效、無(wú)效、應(yīng)進(jìn)一步研究)系統(tǒng)評(píng)價(jià)的分類:按原始研究類型不同ü基于臨床對(duì)照試驗(yàn)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)ü基于觀察性研究的系統(tǒng)評(píng)價(jià)l根據(jù)資料分析時(shí)是否采用Meta分析ü定性的系統(tǒng)評(píng)價(jià)ü定量的系統(tǒng)評(píng)價(jià)l按系統(tǒng)評(píng)價(jià)來(lái)源分üCochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)非Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)是Cochrane協(xié)作網(wǎng)的評(píng)價(jià)人員按照統(tǒng)一工作手冊(cè)（Cochranereviewers’handbook),在相應(yīng)的Cochrane評(píng)價(jià)小組編輯部的指導(dǎo)和幫助下所完成的系統(tǒng)評(píng)價(jià)

3、。文獻(xiàn)綜述：文獻(xiàn)綜述又稱敘述性文獻(xiàn)綜述，由作者根據(jù)特定的目的和需要或興趣，圍繞某一題目收集相關(guān)的醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)，采用定性分析的方法，對(duì)論文的研究目的、方法、結(jié)果、結(jié)論和觀點(diǎn)等進(jìn)行分析和評(píng)價(jià)，結(jié)合自己的觀點(diǎn)進(jìn)行闡述和評(píng)論，總結(jié)成文。系統(tǒng)評(píng)價(jià)的意義：及時(shí)轉(zhuǎn)化和應(yīng)用研究成果l提高統(tǒng)計(jì)效能l應(yīng)對(duì)信息時(shí)代的挑戰(zhàn)系統(tǒng)評(píng)價(jià)的步驟：1、提出要評(píng)價(jià)的問(wèn)題（不肯定，有爭(zhēng)論）2、制定納入研究的標(biāo)準(zhǔn)3、檢索研究4、篩選研究和搜集數(shù)據(jù)5、評(píng)估納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)（（1）內(nèi)在真實(shí)性：指單個(gè)研究結(jié)果接近真值的程度。（2）外在真實(shí)性：研究結(jié)果是否可以用于研究對(duì)象以外的其他人群。）6、分析數(shù)據(jù)并在可能的情況下進(jìn)行Meta分析7、

4、解決報(bào)告偏倚8、陳述結(jié)果與制作結(jié)果摘要表格9、解釋結(jié)果與得出結(jié)論10、完善和更新系統(tǒng)評(píng)價(jià)系統(tǒng)評(píng)價(jià)的常見(jiàn)偏倚：檢索文獻(xiàn)階段：發(fā)表偏倚、數(shù)據(jù)庫(kù)偏倚、重復(fù)發(fā)表偏倚、造假偏倚、語(yǔ)言偏倚篩選文獻(xiàn)階段：納入標(biāo)準(zhǔn)偏倚、排除標(biāo)準(zhǔn)偏倚、篩選者偏倚、無(wú)法獲取全文資料提取階段：研究人員偏倚、原始研究偏倚利益沖突偏倚發(fā)表偏倚是指有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的研究更容易投稿和被發(fā)表。發(fā)表偏倚可使Meta分析過(guò)分夸大效應(yīng)的關(guān)聯(lián)程度。如何識(shí)別發(fā)表偏倚：漏斗圖發(fā)、Begg’s檢驗(yàn)（P＞0.05，表明不存在發(fā)表偏倚）、計(jì)算失安全系數(shù)失安全系數(shù)NFS是指需要增加多少個(gè)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的研究，才能使合并的效應(yīng)量無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。NFS越小，發(fā)表偏倚

5、越大，NFS越大，發(fā)表偏倚越小。漏斗圖所基于的假設(shè)是效應(yīng)量估計(jì)值的精度隨著樣本量的增加而增加，其寬度隨精度的增加而逐漸變窄，最后趨于點(diǎn)狀，其形狀類似一個(gè)倒置的漏斗，故稱漏斗圖。數(shù)據(jù)提取由兩人獨(dú)立完成，比較提取結(jié)果，對(duì)有爭(zhēng)議的數(shù)據(jù)要討論決定分析資料：定性分析：采用描述的方法，將每個(gè)臨床研究的特征按研究對(duì)象、干預(yù)措施、研究結(jié)果、研究質(zhì)量和設(shè)計(jì)方法等進(jìn)行總結(jié)并列出表格，以便瀏覽納入的研究情況、研究方法的嚴(yán)格性和不同研究間的差異，計(jì)劃定量合成和結(jié)果解釋。定量分析：異質(zhì)性檢驗(yàn)、合成效應(yīng)量、敏感性分析、發(fā)表偏倚分析敘述性綜述和系統(tǒng)綜述的區(qū)別敘述性綜述系統(tǒng)綜述研究問(wèn)題：涉及范圍較廣常集中于某一問(wèn)題文獻(xiàn)

6、來(lái)源：不全面明確，常為多渠道檢索方法：常未說(shuō)明有明確檢索策略文獻(xiàn)選擇：有潛在偏倚有明確選擇標(biāo)準(zhǔn)文獻(xiàn)評(píng)價(jià)：方法不統(tǒng)一有嚴(yán)格評(píng)價(jià)方法結(jié)果合成：多為定性研究多為定量研究結(jié)論推斷：有時(shí)遵循研究依據(jù)大多遵循研究依據(jù)結(jié)果更新：未定期更新依據(jù)新試驗(yàn)定期更新Meta-分析(Meta-analysis)廣義：系統(tǒng)評(píng)價(jià)的一種類型(目前普遍采用的定義)用定量的統(tǒng)計(jì)學(xué)方法分析、綜合、概括各研究結(jié)果的一種系統(tǒng)評(píng)價(jià)(定量系統(tǒng)評(píng)價(jià))。Meta-分析是一種系統(tǒng)評(píng)價(jià)，而系統(tǒng)評(píng)價(jià)可以是Meta-分析也可以不是Meta-分析。狹義：一種定量合成的統(tǒng)計(jì)分析方法Meta分析的統(tǒng)計(jì)目的對(duì)多個(gè)同類獨(dú)立研究的結(jié)果進(jìn)行匯總和合并分析，以

7、達(dá)到增大樣本含量，提高檢驗(yàn)效能的目的，尤其是當(dāng)多個(gè)研究結(jié)果不一致或都沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義時(shí)，采用Meta分析可得到更加接近真實(shí)情況的統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果異質(zhì)性：在Meta分析過(guò)程中，納入的多個(gè)研究盡管都是對(duì)同一臨床問(wèn)題或具有相同臨床假設(shè)的研究。但是這些研究在研究對(duì)象的納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，樣本含量、質(zhì)量控制等方面可能不相同，從而導(dǎo)致了同一結(jié)局指標(biāo)在多個(gè)研究間有差異。異質(zhì)性檢驗(yàn)：假如研究資料間的真實(shí)效應(yīng)量一致，所有研究都來(lái)自于同一個(gè)總體，那么實(shí)際效應(yīng)量間