醫(yī)學(xué)類-循證醫(yī)學(xué)和肺癌的循證治療

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1、循證醫(yī)學(xué)和肺癌的循證治療浙江省腫瘤醫(yī)院放療科第一部分循證醫(yī)學(xué)一、臨床醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變和循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展歷史二、循證醫(yī)學(xué)的定義循證醫(yī)學(xué)的定義“慎重、準(zhǔn)確和明智地應(yīng)用當(dāng)前所能獲得的最好研究依據(jù),同時(shí)結(jié)合臨床醫(yī)生的個(gè)人專業(yè)技能和多年的臨床經(jīng)驗(yàn),并考慮病人的價(jià)值和愿望,將三者完善結(jié)合制定出病人的治療措施”。其核心思想是在臨床醫(yī)療實(shí)踐中,對(duì)患者的診斷和治療決策應(yīng)盡量以客觀的科學(xué)依據(jù)為證據(jù),將最好的證據(jù)用于臨床實(shí)踐。三、循證醫(yī)學(xué)與傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的關(guān)系循證醫(yī)學(xué)和傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的關(guān)系循證醫(yī)學(xué)的出現(xiàn)并不是說循證醫(yī)學(xué)要完全取代傳統(tǒng)的經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)

2、,兩者應(yīng)是相互依存、互為補(bǔ)充,循證醫(yī)學(xué)必須以醫(yī)生的個(gè)人技能和經(jīng)驗(yàn)為基礎(chǔ),促進(jìn)其自身發(fā)展和更加完善,同時(shí)個(gè)人經(jīng)驗(yàn)必須以現(xiàn)有的科學(xué)依據(jù)為指導(dǎo),才能避免其陳舊、過時(shí)、片面,甚至錯(cuò)誤。循證醫(yī)學(xué)和經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)的區(qū)別循證醫(yī)學(xué)與經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)還是有很大的區(qū)別:首先,循證醫(yī)學(xué)和經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)所關(guān)注的對(duì)象不同,前者關(guān)注的是“病人”,以人為中心,后者關(guān)注的是“疾病”,以病為中心;其次,循證醫(yī)學(xué)在評(píng)價(jià)治療方法的效益時(shí),強(qiáng)調(diào)首要的終點(diǎn)指標(biāo)(endpoint)是愈后(prognostic),而非替代指標(biāo)或中間指標(biāo)。第三,醫(yī)患關(guān)系發(fā)生了質(zhì)的變化,在

3、傳統(tǒng)的經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)中,醫(yī)生是絕對(duì)的主宰,病人只是被動(dòng)地接受治療,而在循證醫(yī)學(xué)中,醫(yī)生有義務(wù)將獲得的證據(jù)如實(shí)地告訴患者,使患者根據(jù)自己的愿望和支付能力進(jìn)行選擇。四、循證醫(yī)學(xué)的目的和優(yōu)點(diǎn)循證醫(yī)學(xué)的目的應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)進(jìn)行臨床實(shí)踐目的是:提高治療效果;規(guī)范臨床醫(yī)療實(shí)踐;降低不恰當(dāng)臨床醫(yī)療情況的發(fā)生;有利于青年醫(yī)生的培養(yǎng)和成長;更新知識(shí)和臨床醫(yī)學(xué)再教育。循證醫(yī)學(xué)的優(yōu)點(diǎn)循證醫(yī)學(xué)的優(yōu)點(diǎn)有:循證醫(yī)學(xué)的優(yōu)點(diǎn)最直接的優(yōu)點(diǎn)是將醫(yī)學(xué)教育與臨床實(shí)踐溶為一體。對(duì)臨床醫(yī)生個(gè)人:(1)使臨床醫(yī)生常規(guī)地更新基礎(chǔ)知識(shí);(2)提高臨床醫(yī)生對(duì)研究方法

4、的理解;(3)提高臨床醫(yī)生在作出處理決策時(shí)的自信心;(4)提高應(yīng)用計(jì)算機(jī)檢索文獻(xiàn)資料的技巧;(5)改進(jìn)閱讀習(xí)慣。對(duì)治療小組:(1)為臨床治療小組提供解決問題和培訓(xùn)的框架;(2)使低年資醫(yī)生為小組作出貢獻(xiàn)。對(duì)病人:(1)更有效利用資源;(2)更好地與患者交流臨床決策的合理性。五、循證醫(yī)學(xué)實(shí)施的步驟循證醫(yī)學(xué)的實(shí)施步驟根據(jù)臨床處理病人時(shí)遇到的情況提出明確的臨床問題(如完全切除的NSCLC是否需要行術(shù)后輔助放療?);檢索含有相關(guān)臨床資料的文獻(xiàn)(尋找證據(jù));評(píng)價(jià)(準(zhǔn)確地評(píng)估)證據(jù)的合理性和實(shí)用性;將有用的成果應(yīng)用于

5、臨床實(shí)踐。六、臨床證據(jù)分級(jí)和治療建議級(jí)別證據(jù)可靠性分級(jí)證據(jù)來源評(píng)價(jià)Ⅰ對(duì)嚴(yán)格設(shè)計(jì)和實(shí)施的多項(xiàng)大宗前瞻性RCT的綜合分析結(jié)果（如meta-分析），或得到明確結(jié)論的大樣本RCT可靠性最高，可作為金標(biāo)準(zhǔn)Ⅱ?qū)?yán)格設(shè)計(jì)和實(shí)施的前瞻性RCT（但樣本量較少）的綜合分析結(jié)果有較高的可靠性，建議采用Ⅲ設(shè)計(jì)良好的前瞻性研究，如非隨機(jī)的、單組對(duì)照的、前后隊(duì)列、時(shí)間序列或配對(duì)病例對(duì)照系列有一定的可靠性，無更高級(jí)別證據(jù)時(shí)可以采用Ⅳ設(shè)計(jì)良好的研究（非前瞻性、非隨機(jī)性），如比較和相關(guān)描述和病例研究可靠性差，可供參考Ⅴ個(gè)案報(bào)道和臨床總結(jié)（

6、非前瞻性、非隨機(jī)對(duì)照研究）或?qū)＜乙庖娍煽啃宰畈?，僅供參考七、循證醫(yī)學(xué)證據(jù)查尋的途徑(1)英國建立的電子圖書館Cochrane,網(wǎng)址是:update.cochrane.co.uk;(2)最好證據(jù)(BestEvidence)資料庫:收集了美國協(xié)會(huì)雜志俱樂部上有關(guān)循證醫(yī)學(xué)的文獻(xiàn),網(wǎng)址是:www.acponline.org/catalog/cbi/best-evidence.htm;(3)MEDLINE:美國國立圖書館建立的醫(yī)學(xué)檢索工具,收集全世界1966年以來3700種雜志公開發(fā)表的文獻(xiàn),網(wǎng)址是:www.ncb

7、i.nlm.nih.gov/PublMed;(4)Ovid:由Ovid公司開發(fā)的在線服務(wù)器,它包括了以上所有網(wǎng)址的服務(wù),并且有大多數(shù)醫(yī)學(xué)雜志的全文服務(wù),網(wǎng)址是:www.ovid.com;(5)未發(fā)表的證據(jù),包括目前正在進(jìn)行研究的隨機(jī)對(duì)照研究。八、Meta分析Meta分析的定義Glass將Meta分析定義為“以綜合現(xiàn)有的發(fā)現(xiàn)為目的,對(duì)單個(gè)研究結(jié)果的集合的統(tǒng)計(jì)分析方法”,也就是對(duì)既往具有相同研究目的的多個(gè)研究結(jié)果進(jìn)行加權(quán)合并和綜合評(píng)價(jià)的一種方法,可達(dá)到增大樣本含量,增加分析結(jié)果可信度的目的。Meta分析的基本

8、步驟:確定Meta分析的研究目的,確定單個(gè)研究報(bào)告的入選標(biāo)準(zhǔn),文獻(xiàn)檢索方法,所要采取的統(tǒng)計(jì)分析方法等。查找文獻(xiàn),Meta分析所要求的研究報(bào)告不僅是發(fā)表在期刊雜志上的臨床論文,除了在現(xiàn)有的數(shù)據(jù)庫中進(jìn)行計(jì)算機(jī)檢索以外,還需向該研究領(lǐng)域的專家咨詢,以獲取那些方法可靠但因其他原因未被發(fā)表的論文。按事先確定的統(tǒng)計(jì)學(xué)方法對(duì)各個(gè)單元研究結(jié)果進(jìn)行綜合分析。對(duì)Meta分析得出的結(jié)論必須經(jīng)靈敏度分析,以明確因果關(guān)系的強(qiáng)度?？偨Y(jié)成文。Meta分析的