《大咯血的治療進(jìn)展》PPT課件

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1、大咯血的診療進(jìn)展1、概念咯血指喉以下部位出血（環(huán)狀軟骨為界）并咯出或吞咽。大咯血指每次≥100ml，或24h≥500ml．但部分人出血后將血吞咽入胃，或無力咯出而積存于氣道，數(shù)量不足以反應(yīng)實(shí)際病灶，但有蒼白、冷汗、血壓下降等危重病狀，仍視為大咯血。2、病因及發(fā)病機(jī)理2.1病原微生物細(xì)菌、病毒、霉菌、奴卡氏菌、結(jié)核菌、寄生蟲（肺吸蟲、包蟲、蛔蟲、螺旋體、阿米巴、卡氏肺囊蟲等），支原體、衣原體、囊蟲等及其代謝產(chǎn)物、細(xì)菌毒素均可損傷氣道、微血管、甚至大血管、肺泡→肺充血、水腫、細(xì)胞浸潤、壞死、空洞形成，肺不張→大咯血。其中流行性出血熱，鉤端螺旋體，肺阿米巴，肺吸蟲，卡氏肺囊蟲，以及肺

2、結(jié)核，肺膿瘍可能以咯血為主要臨床癥狀。2.2風(fēng)濕類疾?。òńY(jié)締組織?。╋L(fēng)濕類疾病是一大范疇，引起咯血主要是累及肺，大部分為肺血管炎所致?！皬浡苑闻莩鲅―AH）”，咯血有可能是疾病首發(fā)或主要癥狀。近年來將這類疾病歸為一大類疾患，即－“肺小血管炎”。其中韋格納肉芽腫顯微鏡下多血管炎肉芽腫性血管炎肺炎腎出血綜合征白塞氏綜合征孤立性肺毛細(xì)血管炎DAH（彌漫性肺泡出血）發(fā)生咯血較多。2.3肺血管畸形及先天肺結(jié)構(gòu)異常如支氣管肺動-靜脈瘺，原發(fā)性肺動脈高壓（PPH）遺傳性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥隔離肺先天性支氣管-肺囊腫，等2.4肺血管栓塞癥（PTE）2.5心源性如二尖瓣狹窄急性左心衰竭左房粘液

3、瘤血管畸形（如冠狀動脈竇與肺動脈溝通）心肺血管相通。2.6肺子宮內(nèi)膜異位癥2.7非感染性肺炎如塵肺外源性過敏性肺泡炎過敏性肺炎肺微石病支氣管結(jié)石病肺結(jié)節(jié)病DPB，等。2.8肺部良、惡性腫瘤，原發(fā)及轉(zhuǎn)移瘤，尤其是并發(fā)空洞時.2.9血液病，影響出、凝血機(jī)制及各種原因所致DIC.2.10物理因素：震蕩肺，胸部外傷肺外科手術(shù)及氣管斷裂.3、鑒別診斷3.1上下氣道，特別是后鼻道，觸摸咽后壁血管瘤。照明。3.2上消化道出血及咯血咯血嘔血病史結(jié)核、支擴(kuò)、腫物潰瘍、肝病、消化道腫物癥狀咳、喉癢、胸悶腹部不適、惡心、嘔吐體征肺羅音、紫紺腹部壓痛、蜘蛛痣、肝病容嘔吐物鮮紅、泡沫、帶有痰、腥味，常持

4、續(xù)數(shù)天堿性反應(yīng)暗紅、酸臭、有食物殘?jiān)嵝苑磻?yīng)3.3心源性、肺源性心肺病史二尖瓣病，多種心臟病史結(jié)核，支擴(kuò)，腫瘤癥狀心悸，氣短咳嗽，胸悶體征雜音，肺底啰音，心臟擴(kuò)大強(qiáng)迫體位，二尖瓣面容.肺部啰音，紫紺，杵狀指血性大口鮮血，量大，帶血較少或是血性泡沫痰。心臟癥狀居前.伴呼吸道癥狀，逐步停止，遷延數(shù)日，量不定.3.4全身性出血性疾病以咯血為主血液系統(tǒng)病如白血病，各種血小板減少，血友病，嘔血，有時首發(fā)。有時主要出血部位為呼吸道，但從病史、體檢、多處部位出血，復(fù)雜等，當(dāng)易于診斷。某些傳染病，多種原因所致之DIC，遺傳性毛細(xì)血管癥等，主要出血部位可為肺，咯血均可首發(fā)。但有其獨(dú)特特點(diǎn)。注意咯

5、血外癥狀（特別是肺外出血），血相及血小板變化，體溫，流行病學(xué)史，既往史，會提供重要線索。4、咯血的輔助檢查4.1出凝血機(jī)制檢查。特別伴皮膚、粘膜、多器官出血，懷疑PTE者，應(yīng)作APTT、C-二聚體檢查.4.2痰。痰性質(zhì)可疑時有針對性作痰細(xì)菌、結(jié)核菌、霉菌、癌細(xì)胞檢查.絕大部分咯血病人需要作此檢查，注意不同體位、多部位，必要時作點(diǎn)片、斷層，注意心影后陰影。胸片注意不同條件下顯示病變程度不一。4.3胸透、胸片4.4CT、MRI多用在出血停止后病因不明者，而胸片又無陽性所見，或不肯定。目前除普通CT外，當(dāng)有HRCT，多層螺旋CT，電子束CT，增強(qiáng)掃描對血管及淋巴結(jié)病變更清晰。對支擴(kuò)的

6、診斷陽性率較高，可大部分取代支氣管造影。對小腫瘤，縱膈、肺內(nèi)腫物、心影后腫物、肺栓塞（段以上）、DAH均有較肯定價值。MRI的“流空現(xiàn)象”有助于血管淋巴結(jié)的鑒別及了解血管病變。但不可認(rèn)為CT可解決全部診斷問題，部分病例CT正常，咯血診斷仍不明確。4.5纖支鏡檢查多配合纖支鏡局部止血治療。多用于：①大咯血保守治療效果不明顯，診斷不明，為手術(shù)，而了解出血部位.②胸片和CT無明確病灶。③準(zhǔn)備局部止血.④外傷咯血，為了解有無支氣管斷裂.⑤肺術(shù)后咯血，了解有無殘端出血。在咯血未止的情況下作此檢查，應(yīng)作好生理監(jiān)測，搶救準(zhǔn)備，充分吸血，吸氧。出血嚴(yán)重污染纖支鏡，看不見病灶，可與硬質(zhì)氣管鏡配合

7、。4.6支氣管造影主要為了解支氣管擴(kuò)張情況，目前多由CT部分代替。一般咯血停止2周后再作，為手術(shù)作準(zhǔn)備。目前常用泛影葡胺+纖維素代替碘油，通過纖支鏡，作選擇性支氣管造影，逐葉造影。4.7支氣管動脈造影為BAE作準(zhǔn)備。可以了解出血的支氣管動脈（出血未完全停止時作），決定栓塞血管部位。了解有無血管畸形，特別是頸動脈交髓支，預(yù)防截癱?？砂l(fā)現(xiàn)支氣管動脈異常擴(kuò)張動脈瘤（如結(jié)核所致Rasmussen氐動脈瘤）肺支氣管動脈瘺發(fā)現(xiàn)體循環(huán)肋間動脈、內(nèi)乳動脈、膈下動脈異常增粗，均是栓塞的主要依據(jù)。既使病因明確的