疑難、危重病歷討論記錄本

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1、《疑難、危重病例討論記錄本》目錄1.疑難、危重病例討論制度、危重病人搶救制度2.疑難病例討論登記3.疑難、危重病例討論個案記錄4.疑難、危重病例總結(jié)、分析、評價、反饋、改進(jìn)措施有成效5.職能科室督導(dǎo)記錄（可放在專門檔案盒內(nèi)）疑難、危重病例討論制度一、凡遇疑難病例、入院三天內(nèi)未明確診斷、治療效果不佳、病情嚴(yán)重等均應(yīng)組織會診討論。二、會診由科主任或主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）主持，召集有關(guān)人員參加，認(rèn)真進(jìn)行討論，盡早明確診斷，提出治療方案。三、主管醫(yī)師須事先做好準(zhǔn)備，將有關(guān)材料整理完善，寫出病歷摘要，做好發(fā)言準(zhǔn)備

2、。四、主管醫(yī)師應(yīng)作好書面記錄，并將討論結(jié)果記錄于疑難病例討論記錄本。記錄內(nèi)容包括：討論日期、主持人及參加人員的專業(yè)技術(shù)職務(wù)、病情報告及討論目的、參加人員發(fā)言、討論意見等，確定性或結(jié)論性意見記錄于病程記錄中。危重患者搶救制度一、制定醫(yī)院突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案和各專業(yè)常見危重患者搶救技術(shù)規(guī)范，并建立定期培訓(xùn)考核制度。二、對危重患者應(yīng)積極進(jìn)行救治，正常上班時間由主管患者的三級醫(yī)師醫(yī)療組負(fù)責(zé)，非正常上班時間或特殊情況（如主管醫(yī)師手術(shù)、門診值班或請假等）由值班醫(yī)師負(fù)責(zé)，重大搶救事件應(yīng)由科主任、醫(yī)務(wù)科或院領(lǐng)導(dǎo)參加

3、組織。三、主管醫(yī)師應(yīng)根據(jù)患者病情適時與患者家屬（或隨從人員）進(jìn)行溝通，口頭（搶救時）或書面告知病危并簽字。四、在搶救危重癥時，必須嚴(yán)格執(zhí)行搶救規(guī)程和預(yù)案，確保搶救工作及時、快速、準(zhǔn)確、無誤。醫(yī)護(hù)人員要密切配合，口頭醫(yī)囑要求準(zhǔn)確、清楚，護(hù)士在執(zhí)行口頭醫(yī)囑時必須復(fù)述一遍。在搶救過程中要做到邊搶救邊記錄，記錄時間應(yīng)具體到分鐘。未能及時記錄的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以說明。五、搶救室應(yīng)制度完善，設(shè)備齊全，性能良好。急救用品必須實行“五定”，即定數(shù)量、定地點、定人員管理、定期消毒滅菌、

4、定期檢查維修。20年疑難（危重）病例登記：日期患者姓名住院號主持人/記錄人主要診斷討論目的模版1：疑難（危重）病例討論討論日期：具體到點主持人：XXX主任醫(yī)師參加人員：--------護(hù)士長、責(zé)任護(hù)士，必要時可有臨床藥師、職能部門人員參加。（要體現(xiàn)參加人員專業(yè)技術(shù)職務(wù)）具體討論意見：（主管醫(yī)師進(jìn)行病歷報告并提出討論目的）主持人小結(jié)意見主持人簽名記錄人簽名（為體現(xiàn)三甲醫(yī)院水平，每月盡量至少一次疑難危重病歷討論，有進(jìn)修及實習(xí)醫(yī)師參加者，討論中要體現(xiàn)教學(xué)醫(yī)院功能）模版2：僅供參考（依據(jù)科室情況，每年不少于2次

5、）20年1-6月疑難、危重病例討論分析總結(jié)一.評價總結(jié)1.上半年收治危重病人？例，均于入院后在科主任組織下及時地完成了危重病例討論，對2例經(jīng)本科室醫(yī)務(wù)人員討論需要進(jìn)行院內(nèi)會診的病例均向醫(yī)務(wù)部提出了組織院內(nèi)會診的申請并及時地以院內(nèi)大會診形式進(jìn)行，對明確患者病情、診斷及下一步治療起到了指導(dǎo)作用，得到了患者家屬好評，避免了醫(yī)療隱患及糾紛發(fā)生。2.病例討論準(zhǔn)備充分，所需醫(yī)療資料齊全，經(jīng)管住院醫(yī)師能提前將患者醫(yī)療資料歸納總結(jié)并以病情簡介形式打印出來提交給參加討論人員。3.參加討論人員層次分明，有輪轉(zhuǎn)醫(yī)師、住院醫(yī)師

6、、主治醫(yī)師、主任醫(yī)師，護(hù)士長，能體現(xiàn)出不同級別醫(yī)師水平。?？撇∪四苎埾嚓P(guān)科室專家參加，體現(xiàn)了XXX科醫(yī)師聯(lián)合?？漆t(yī)師處理病人的能力，符合危重病人管理規(guī)定。4.病例討論時各級醫(yī)師能根據(jù)患者病情就自己所掌握的專業(yè)知識進(jìn)行熱烈討論，發(fā)言踴躍、重點突出，不同意見能夠及時提出，經(jīng)積極討論最終可以達(dá)成統(tǒng)一治療方案。5.討論結(jié)束后經(jīng)管主治醫(yī)師能及時向病人家屬講明各會診專家意見，能及時討論記錄并登記。6.需院內(nèi)大會診的病例，能及時向醫(yī)務(wù)部發(fā)出會診申請，醫(yī)務(wù)部能及時聯(lián)系相關(guān)臨床科室，并派出會診專家準(zhǔn)時參加討論。7.--

7、--------8.-------------……二.存在問題：1.個別討論記錄未登記。2.青年醫(yī)師對于患者治療的討論及發(fā)言較少。3.護(hù)理人員參加討論人數(shù)較少，且就護(hù)理方面提出問題及建議較少。4.------。5.-----------?！?分析原因：1.經(jīng)管醫(yī)師討論后登記的意識不強，有時討論結(jié)束后有很多討論意見需執(zhí)行，忽略了登記的環(huán)節(jié)。2.青年醫(yī)師臨床經(jīng)驗相對較少，理論相對薄弱，對患者病情不夠熟悉，總結(jié)歸納能力差。3.因患者需監(jiān)護(hù)密度較高，護(hù)理人員工作繁忙，導(dǎo)致參加討論人數(shù)較少。4.-------

8、--……四．改進(jìn)措施：1.加強經(jīng)管醫(yī)師討論后登記的意識，處理完討論意見后，及時補登。2.鼓勵青年醫(yī)師積極參與討論并發(fā)言，加強對青年醫(yī)師的業(yè)務(wù)理論培訓(xùn)，科室針對不同層次人員制定培訓(xùn)計劃，強化科室人員尤其是青年醫(yī)師對我科常見危重病的診療水平，同時結(jié)合病例查閱相關(guān)文獻(xiàn)，提高理論水平。3.-------4.……（總結(jié)經(jīng)驗、教訓(xùn)，對科室質(zhì)量關(guān)節(jié)環(huán)節(jié)、薄弱環(huán)節(jié)的提高分析原因，提出整改措施。為本科室以后各方面工作開展，如，業(yè)務(wù)培訓(xùn)、流程優(yōu)化、新項目開展等