《宮腔鏡手術(shù)并發(fā)癥》PPT課件

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1、宮腔鏡的臨床應(yīng)用與手術(shù)并發(fā)癥臨床應(yīng)用宮腔鏡檢查適應(yīng)證異常子宮出血月經(jīng)量過(guò)多子宮內(nèi)膜組織學(xué)或細(xì)胞學(xué)診斷異常子宮腔的異常所見(jiàn)不孕、不育癥子宮內(nèi)異物或取出困難的IUD定位宮腔鏡檢查禁忌證絕對(duì)禁忌證宮頸、子宮或附件炎癥相對(duì)禁忌證妊娠、大量子宮出血、宮頸癌宮腔鏡檢查的時(shí)間及準(zhǔn)備理想時(shí)間為月經(jīng)后子宮內(nèi)膜增殖初期出血量多時(shí)可應(yīng)用止血?jiǎng)┲寡笤贆z查所有的患者均要行外陰陰道消毒體位：截石位，無(wú)需備皮導(dǎo)尿及宮頸預(yù)處理檢查順序需在全屏下順宮頸管進(jìn)入宮腔觀察到輸卵管開(kāi)口標(biāo)記性定位觀察順序：子宮前壁-右側(cè)宮角-右側(cè)輸卵管開(kāi)口-子宮后壁-左側(cè)宮角-左側(cè)輸卵管開(kāi)口注意事

2、項(xiàng)：觀察宮角及輸卵管開(kāi)口時(shí)需旋轉(zhuǎn)鏡體多角度觀察；謹(jǐn)記強(qiáng)行操作可引起子宮穿孔正常子宮腔與內(nèi)膜正常子宮內(nèi)膜正常子宮內(nèi)膜子宮內(nèi)膜息肉樣增生子宮內(nèi)膜息肉多發(fā)子宮內(nèi)膜息肉子宮粘膜下肌瘤宮腔粘連肌性粘連結(jié)締組織粘連宮腔鏡手術(shù)子宮內(nèi)膜息肉切除術(shù)（TCRP）子宮粘膜下肌瘤切除術(shù)（TCRM）子宮內(nèi)膜切除術(shù)（TCRE）宮腔粘連松解術(shù)（TCRA）子宮中隔切除術(shù)（TCRS）手術(shù)并發(fā)癥臟器損傷-子宮穿孔發(fā)生率：0.25~25%，平均發(fā)生率為1.3%原因：術(shù)者經(jīng)驗(yàn)解剖學(xué)部位：子宮角部、子宮峽部作用電極：手術(shù)種類：TCRA,TCRS較容易發(fā)生穿孔子宮創(chuàng)傷史臟器損傷-子宮

3、穿孔子宮穿孔的識(shí)別B超發(fā)現(xiàn)子宮周圍有游離液體，或突然看到灌流液大量翻滾進(jìn)入腹腔穿孔與腹腔相通，宮腔鏡下看到腹腔內(nèi)臟器腹腔鏡監(jiān)護(hù)看到漿膜透亮、起水泡、出血、血腫或穿孔的創(chuàng)面病人情況突然惡化自宮腔鉗出腸管腹腔鏡監(jiān)護(hù)見(jiàn)腹腔內(nèi)液體急劇增多漸進(jìn)性腹脹子宮穿孔的嚴(yán)重性取決于穿孔的器械和發(fā)現(xiàn)的時(shí)間手術(shù)器械引起：不會(huì)損傷腹腔臟器和血管，立即停止手術(shù)，可腹腔鏡下檢查、縫合或電凝止血。電切電極或激光光纖引起，可損傷子宮的臨近器官，應(yīng)開(kāi)腹探察。子宮穿孔的處理查找穿孔部位、確定嚴(yán)重程度，決定治療方案。子宮底穿孔，出血少，保守治療峽部及側(cè)壁穿孔，可損傷子宮血管，開(kāi)腹

4、探察穿孔情況不明，腹腔鏡探察術(shù)后24小時(shí)疼痛，懷疑子宮穿孔，應(yīng)腹腔鏡探察。子宮穿孔的預(yù)防超聲或腹腔鏡監(jiān)護(hù)操作問(wèn)題子宮穿孔的遠(yuǎn)期預(yù)后妊娠晚期子宮破裂體液超負(fù)荷手術(shù)中開(kāi)放的內(nèi)膜和肌層血管長(zhǎng)時(shí)間暴露在膨?qū)m介質(zhì)中，造成大量低黏度液體的吸收而出現(xiàn)體液超負(fù)荷現(xiàn)象，使用不含鈉的液體，有引起肺水腫和低鈉血癥的可能。當(dāng)應(yīng)用膨?qū)m液灌注宮腔時(shí)，注意宮腔內(nèi)壓力應(yīng)控制在100mmhg以下，不能超過(guò)平均動(dòng)脈壓（MAP）水平手術(shù)時(shí)間盡量不超過(guò)1h避免切除過(guò)多的子宮肌層組織膨?qū)m介質(zhì)進(jìn)入血循環(huán)的影響因素介質(zhì)種類：低黏度膨?qū)m液宮腔內(nèi)壓力：大于平均動(dòng)脈壓，子宮肌層破壞深度大于4

5、mm手術(shù)時(shí)間：大于1h膨?qū)m液用量無(wú)出水或無(wú)連續(xù)灌流裝置的宮腔鏡操作出水管道阻塞宮口較緊膨?qū)m液不能外流手術(shù)類型：破壞深度超過(guò)肌壁中層或達(dá)漿膜層，不全子宮穿孔膨?qū)m液灌注過(guò)多體液超負(fù)荷的預(yù)防高危病人考慮選擇硬膜外麻醉留置尿管監(jiān)測(cè)尿量精確估算膨?qū)m液的出入量差值，大于800ml測(cè)血鈉濃度，綜合考慮；大于1000ml，鈉離子濃度下降，或有失代償體征，短時(shí)間不能完成手術(shù)，停止操作。觀察失代償體征：氧飽和度下降、體溫降低、心電圖改變等宮腔鏡手術(shù)中體液超負(fù)荷的處理血鈉下降值（mmol/L）出入量差值（ml）處理原則0~5?500不需處理8~10500-100

6、0觀察，測(cè)血鈉利尿16~201000-2000停手術(shù)，測(cè)血鈉、利尿，補(bǔ)鈉?20?2000ICU,利尿，補(bǔ)鈉TURP(TURE)綜合征灌流液過(guò)度吸收能造成低鈉血癥和低滲透壓，其特征為：低鈉血癥、低滲透壓、惡心、嘔吐和肌肉抽搐、癲癇發(fā)作及昏迷等神經(jīng)癥狀。如延誤治療16小時(shí)，則會(huì)出現(xiàn)抽搐，呼吸停止，永久性大腦損害，甚至死亡。TURP(TURE)綜合征預(yù)防方法1.低壓灌流，膨?qū)m效果欠佳時(shí)，短時(shí)間內(nèi)膨?qū)m壓力可達(dá)130mmHg，時(shí)間不可超過(guò)30分鐘2.手術(shù)時(shí)間控制在1小時(shí)內(nèi)3.灌流液差達(dá)到1000-2000ml時(shí)需盡快結(jié)束手術(shù)4.必要時(shí)在手術(shù)結(jié)束時(shí)給予

7、速尿20mgTURP(TURE)綜合征治療包括利尿、處理急性左心衰，肺水腫、腦水腫，低鉀和治療低鈉血癥，補(bǔ)鈉按以下公式計(jì)算：所需鈉量=（血鈉正常值—測(cè)得血鈉值）×52%×公斤體重，可使用3%或5%的氯化鈉，正常值取142mmol/L;首次補(bǔ)與總量的1/3，使血清鈉上升約每小時(shí)1mmol/L，達(dá)135mmol/L即可。TURP(TURE)綜合征治療步驟1、立即終止手術(shù)進(jìn)行搶救2、急查電解質(zhì)、血糖、CO2-CP，1次/小時(shí)3、速尿20mg靜脈推注St4、地塞米松5mg入壺5、5%NaCl200-300ml靜脈滴注，根據(jù)檢測(cè)結(jié)果再?zèng)Q定使用高滲鹽還

8、是等滲鹽術(shù)中及術(shù)后近期出血發(fā)生率：約0.25%原因：TCRM切除埋入壁間部分，穿透肌瘤包膜，傷及瘤床肌層時(shí)，TCRS深及宮底肌肉時(shí)，TCRE，TCRA，TCRP深達(dá)子宮血管層時(shí)及