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1、常見心律失常的診斷和治療沙雅縣人民醫(yī)院迪力夏提牙生內(nèi)容1.竇性心動(dòng)過速2.陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速3.房顫4.房撲5.室速6.室速、室顫風(fēng)暴正常心電圖心律失常的分類按發(fā)生機(jī)制分類：?激動(dòng)起源異常：竇性心律失常異位心律?激動(dòng)傳導(dǎo)異常：傳導(dǎo)阻滯?激動(dòng)起源異常合并傳導(dǎo)障礙：竇性心動(dòng)過速心電圖特征:1.竇性P波.2.HR>100次/min,一般不超過160次/min.3.P-R間期在0.12-0.20S4.P-P間期大多規(guī)則或有輕度不規(guī)則.5.壓迫頸總動(dòng)脈竇或框上神經(jīng)時(shí),心率常逐漸減慢.陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速心電圖特征:1.QRS波形態(tài)為室上性;2.心室率快而規(guī)則,頻率多在160-220次
2、/min;3.P’波常重疊于T波或QRS波中而不宜辨認(rèn);4.常由期前收縮誘發(fā);5.起止突然,按壓頸動(dòng)脈竇可突然中止發(fā)作;處理一.一般發(fā)作處理：刺激迷走神經(jīng)方法：按摩頸動(dòng)脈竇、Valsalva法二.藥物治療：藥物起始劑量推注速度無效間隔再次用藥最大劑量腺苷6mg快，彈丸式注射1-2分鐘12mg12mg維拉帕米2.5-5mg1-2分鐘15-305mg20-30mg地爾硫卓0.25mg/kg1-2分鐘15分鐘0.35mg/kg可靜脈維持普羅帕酮35-70mg5分鐘10分鐘35-30mg210mg1.胺碘酮：150mg+20ml葡萄糖，10min內(nèi)靜脈注射，若無效間隔10-15min
3、可重復(fù)靜脈注射150mg,即刻1mg/min維持6小時(shí)，隨后0.5mg/min維持18小時(shí)第一個(gè)24小時(shí)內(nèi)一般為1200mg,最高不超過2000mg。2.靜脈β-阻滯劑3.西地蘭：首劑0.4-0.6mg,2-4小時(shí)后在給予0.2-0.4mg，總量達(dá)1.0-1.2mg三電復(fù)律、食管心房調(diào)搏伴心功能不全或低血壓者房顫的分類新發(fā)現(xiàn)的房顫陣發(fā)性房顫（能自行終止）持續(xù)性房顫（不能自行終止，≥7天）永久性房顫房顫處理流程房顫抗凝治療室率和節(jié)律控制基礎(chǔ)疾病的治療上游疾病治療12導(dǎo)聯(lián)心電圖獲益風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估主訴房顫危險(xiǎn)度分級(jí)伴發(fā)疾病初始評(píng)估口服抗凝藥物阿司匹林無需藥物治療室率控制±節(jié)律控制抗心律失
4、常藥物消融術(shù)ACEIs/ARBs他汀/PUFAs其它考慮轉(zhuǎn)診房顫癥狀非瓣膜病性房顫血栓栓塞危險(xiǎn)因素評(píng)分（CHADS2評(píng)分）危險(xiǎn)因素評(píng)分充血性心衰（CHF）1分高血壓（Hypertension)1分年齡大于75歲（Age)1分糖尿?。―M）1分既往卒中或TIA（stroke）2分評(píng)分≥2分，華法林抗凝治療評(píng)分1分，可用華法林或阿司匹林抗凝評(píng)分0分，暫不用抗凝治療急診情況下抗凝劑的使用普通肝素：負(fù)荷量：70U/kg維持量：15U/kg/h，APTT延長(zhǎng)用藥之前的1.5-2.0倍；低分子量肝素：按體重給予劑量，每12小時(shí)皮下注射一次60kg體重：0.6ml80kg體重：0.8ml1
5、00kg體重：1ml急診情況下抗凝劑的使用除發(fā)作小于48小時(shí)，CHARD2評(píng)分<1分者，都應(yīng)至少抗凝4周（口服華法林），并需請(qǐng)心內(nèi)科評(píng)價(jià)是否需要長(zhǎng)期抗凝最好在房顫治療開始時(shí)抽血查INR若需口服華法林，肝素或低分子量肝素應(yīng)使用到華法林發(fā)揮作用（INR2-3）房顫的處理節(jié)律控制還是室率控制合理的抗栓治療臨床評(píng)估陣發(fā)性持續(xù)性永久性節(jié)律控制室率控制癥狀持續(xù)節(jié)律控制無效長(zhǎng)期、持續(xù)性心房顫動(dòng)的癥狀分級(jí)I級(jí)：無癥狀I(lǐng)I級(jí)：輕度癥狀；日?；顒?dòng)不受影響III級(jí)：嚴(yán)重癥狀；日常活動(dòng)受限IV級(jí)：“致殘癥狀”；不能進(jìn)行任何日常活動(dòng)心房顫動(dòng)：控制心室率不合并心衰，低血壓或預(yù)激：鈣拮抗劑：——維拉帕米：
6、2.5－5mg2miniv，每15－30分鐘可重復(fù)5－10mg，總量20mg——地爾硫卓：0.25mg/kg，可重復(fù)給0.35mg/kg，以后可給5－15mg/小時(shí)維持β阻滯劑：——美托洛爾5mg靜注，每5分鐘重復(fù)，總量15mg（注意每次測(cè)心率，血壓）——艾司洛爾0.5mg/kg靜注，繼以50ug/kg/min輸注，療效不好可以50－100ug/kg/min的步距遞增維持量，最大300ug/kg/min合并心衰1.胺碘酮：2.洋地黃制劑：毛花苷C（西地蘭）——未口服用洋地黃者0.4mg緩慢靜脈推注——無效可在20-30分鐘后再給0.2-0.4mg，最大1.2mg——若已經(jīng)口服
7、地高辛，第一劑一般給0.2mg，以后酌情是否再追加——在處理的同時(shí)一定要查電解質(zhì)，以防因低血鉀造成洋地黃中毒急診房顫復(fù)律根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)是否穩(wěn)定，是否有器質(zhì)性心臟病確定轉(zhuǎn)復(fù)策略房顫發(fā)作<48小時(shí)血流動(dòng)力學(xué)是否穩(wěn)定否電復(fù)律器質(zhì)性心臟病穩(wěn)定有無靜脈胺碘酮靜脈普羅帕酮或伊布利特心房撲動(dòng)診斷要點(diǎn):房波規(guī)則，P波消失，代之以“F”波，“F”波 在II、III、avF導(dǎo)聯(lián)清晰，波間勻齊相差不 超過0.02s，頻率在240-430bpm，AV傳導(dǎo) 比例不定，常合并有不同程度的房室阻滯。診斷要點(diǎn):房波規(guī)則，P波消失，代之
