10-腹膜透析患者容量狀況評(píng)估及容量超負(fù)荷處理

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1、概述?容量超負(fù)荷是腹膜透析患者常見的臨床問題180?長期容量110超負(fù)荷導(dǎo)致高血壓左室肥厚心力衰竭?合理評(píng)估容量狀況，防治容量超負(fù)荷，至關(guān)重要。內(nèi)容提要一．容量超負(fù)荷的原因二．容量狀況的評(píng)估三．容量超負(fù)荷和超濾衰竭的處理容量超負(fù)荷的原因?非超濾因素：RRF、水鹽攝入、腹透方案、患者依從性等非腹膜本身的因素。?超濾因素：腹膜本身結(jié)構(gòu)或功能的改變導(dǎo)致的腹膜超濾能力下降。容量超負(fù)荷的原因-非超濾因素?液體攝入過多（水、鹽）?患者依從性差自行減少透析次數(shù)、延長留腹時(shí)間容量超負(fù)荷的原因-非超濾因素?透析處方未及時(shí)調(diào)整殘腎功能下降未調(diào)整方案腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)類型改變?機(jī)械性因素?透析液皮下滲漏?腹透管移位、堵

2、塞、包裹容量超負(fù)荷的原因-超濾因素腹膜結(jié)構(gòu)或功能改變腹膜超濾下降4.25％葡萄糖腹膜透析液2L，留腹4h后引流，超濾量小于400ml稱為超濾衰竭。腹膜超濾衰竭腹膜超濾下降或腹膜超濾衰竭的原因?腹膜高轉(zhuǎn)運(yùn)?腹膜炎?有效腹膜表面積減少?腹膜淋巴重吸收率增加?腹膜血流量減少超濾衰竭分型－Ⅰ型最常見?腹膜高轉(zhuǎn)運(yùn)特性:?溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)快?葡萄糖的吸收快?有效滲透壓梯度維持時(shí)間縮短?長期應(yīng)用高糖腹透液或反復(fù)腹膜炎引起超濾衰竭分型－Ⅱ型臨床上少見?腹膜有效表面積或通透性嚴(yán)重下降?溶質(zhì)和液體轉(zhuǎn)運(yùn)均受限?見于腹膜硬化、腹膜廣泛粘連超濾衰竭分型－Ⅲ型較少見?腹腔淋巴回吸收增加?可與I型超濾衰竭同時(shí)存在還有學(xué)者認(rèn)為

3、也存在Ⅳ型超濾衰竭（由腹膜水通道蛋白障礙引起）內(nèi)容提要一．容量超負(fù)荷的原因二．容量狀況的評(píng)估三．容量超負(fù)荷和超濾衰竭的處理患者每天測量尿量、透析次數(shù)、留腹時(shí)間；腹透超濾量、體重并記錄容量未發(fā)現(xiàn)容量超負(fù)荷發(fā)現(xiàn)容量超負(fù)荷監(jiān)1－3月定期立即測到醫(yī)院就診及評(píng)醫(yī)務(wù)人員通過病史、體格檢查、影像學(xué)檢查，必要和有條件可進(jìn)行人體成分分析、生物學(xué)指標(biāo)檢測估流進(jìn)行容量負(fù)荷評(píng)估程存在容量超負(fù)荷評(píng)估其可逆性因素有無糾正可逆性因素評(píng)估腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)情況容量狀況的評(píng)估方法體格體重：確立目標(biāo)體重血壓：容量的重要指標(biāo)檢查水腫：有無全身水腫心肺查體：有無心衰容量狀況的評(píng)估方法影像學(xué)檢查生物學(xué)指標(biāo)N端腦鈉肽（NT-proBNP）水

4、平與容量負(fù)荷正相關(guān)，反映機(jī)體的容量負(fù)荷狀態(tài)。胸部X線心臟彩超容量狀況的評(píng)估方法人體成分分析?全身生物電阻抗分析?雙能X線吸收?生物電阻抗分析儀BCM計(jì)算超負(fù)荷值（尚無臨床推廣應(yīng)用）容量超負(fù)荷可逆性因素的評(píng)估水、鈉控制?仔細(xì)詢問患者飲食情況?PD患者可以自由飲水誤區(qū)?水果、蔬菜、稀飯不是水?尿毒癥患者的味蕾常較正常人遲鈍鈉的攝入應(yīng)定量而不是依據(jù)患者味覺的主觀判斷機(jī)械性因素?腹透管移位正?腹透管堵塞常?腹透管包裹?漏液移位治療順應(yīng)性?有無自行減少透析次數(shù)?每次灌入透析液的容量?透析液濃度?留腹時(shí)間?留腹時(shí)間延長?灌入容量↓超濾↓?透析液濃度↓治療方案是否合適?殘余腎功能下降:是否調(diào)整透析處方

5、?腹膜功能定期檢測:是否調(diào)整透析處方留腹時(shí)間透析液濃度腹膜功能的評(píng)估－超濾功能的評(píng)估4.25％腹透液，觀察4h超濾量＞400ml＜400ml臨床再評(píng)估評(píng)估小分子溶質(zhì)的轉(zhuǎn)運(yùn)評(píng)估小分子溶質(zhì)的轉(zhuǎn)運(yùn)腹膜平衡試驗(yàn)（PET)D/Pcr<0.5D/Pcr0.5—0.81D/Pcr>0.81腹膜有效面積減少機(jī)械重吸收水通道原發(fā)高腹膜長期因素增加障礙轉(zhuǎn)運(yùn)炎透析內(nèi)容提要一．容量超負(fù)荷的原因二．容量狀況的評(píng)估三．容量超負(fù)荷和超濾衰竭的處理容量超負(fù)荷的預(yù)防流程容量超負(fù)荷預(yù)防積極保護(hù)液體保護(hù)控制嚴(yán)格宣教RRF管理腹膜血糖管理定避水避免高濃積持期免鈉度腹透液極續(xù)腎質(zhì)應(yīng)用、防隨毒控降量性治腹膜炎改診藥制糖進(jìn)物強(qiáng)化患者

6、教育?了解控制液體和鹽攝入的重要性?宣教相關(guān)知識(shí)，知曉并發(fā)癥的嚴(yán)重性?掌握日常觀察容量是否平衡的方法?教會(huì)飲食成分和水鈉攝入的計(jì)量方法加強(qiáng)液體管理合理的水分和鈉的攝入?維持目標(biāo)體重?無高血壓者食鹽量＜6g/d?合并高血壓者食鹽量＜3g/d患者每天、醫(yī)護(hù)人員定期進(jìn)行容量監(jiān)測和評(píng)估保護(hù)腹膜功能?保護(hù)腹膜是預(yù)防超濾衰竭發(fā)生的關(guān)鍵?避免避免腹膜暴露于生物不相容性透析液中?防治腹膜炎控制血糖水平?超濾依靠腹腔和血液中葡萄糖濃度梯度?血糖高，引起口渴?糖化血紅蛋白：≤7.0%保護(hù)殘存腎功能?殘余腎功能在液體平衡中發(fā)揮重要作用?氨基糖甙類抗生素?避免應(yīng)用腎毒性因素?造影劑?ACEI/ARB可以有效地保

7、護(hù)殘余腎功能強(qiáng)化腹透中心管理?建立嚴(yán)格的隨訪、監(jiān)測體系?定期容量評(píng)估，調(diào)整治療方案?持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)容量超負(fù)荷的治療糾正可逆性的因素?加強(qiáng)腹膜透析患者的液體管理：限水、限鹽?解除機(jī)械性因素?調(diào)整腹膜透析處方：增加透析次數(shù)、縮短留腹時(shí)間，改變透析方式：APD/DAPD/NIPD，增加透析液濃度?增加尿量袢利尿劑應(yīng)用?對(duì)腎功能恢復(fù)無作用利尿劑組對(duì)照組?排鈉增加?尿量增加KidneyInt.2001,59(3):1128-33.PeritDi