特殊兒童行為評量表(CLAC GRAM)

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1、特殊兒童行為評量表（CLACGRAM）兒童姓名：性別：男、女生日：年月日實足年齡：歲月家庭成員：祖父、祖母、父親、母親、兄人、弟人、姊人、妹人發(fā)現(xiàn)異常時期：內(nèi)容：咨詢就醫(yī)情況：1.年月~年月醫(yī)院、機構(gòu)名：診斷名稱或指導(dǎo)內(nèi)容：2.年月~年月醫(yī)院、機構(gòu)名：診斷名稱或指導(dǎo)內(nèi)容：3.年月~年月醫(yī)院、機構(gòu)名：診斷名稱或指導(dǎo)內(nèi)容：評估者姓名：初評日期年月日復(fù)評日期年月日（第次）〔生活自理〕欲食習(xí)慣1．自理程度口①需全面由他人喂食口②需由他人喂食，但偶爾會動手抓食口③需由他人喂食，但偶爾會使用湯匙或筷子口④自己拿筷子或湯匙進食，但食物會潑

2、灑在外口⑤能自己進食2．偏食口①對吃無興趣（缺乏吃的意欲）口②不喜歡正餐的食物口③只吃某些特定食物口④對食物有明顯的喜惡口⑤幾乎無偏食現(xiàn)象3．飲食時間7口①每天進食時間、次數(shù)皆不規(guī)則口②每天進食次數(shù)固定，時間則不定（想吃時就吃）口③有自己進食的時間口④和家人一起用餐，但途中會站起來走動口⑤和家人一起好好地用餐排泄4．小便（白天）口①需使用尿布口②有小便訓(xùn)練，但一不注意就尿在褲子上口③有小便訓(xùn)練，且自己有便意時會做意思表示，但需他人全面協(xié)助口④有便意時會自行如厠，但需部分協(xié)助口⑤能自己處理小便5．大便口①需使用尿布口②有大便訓(xùn)

3、練，但不留意時就排在褲上口③有大便訓(xùn)練，且有便意時會做意思表示，但需他人全面協(xié)助口④有便意時會自行如厠，但需部分協(xié)助口⑤能自己處理大便睡眠口睡眠時間很長，約口睡眠時間很短，約口容易入睡口睡不安穩(wěn)，常會醒來或哭鬧口其他6．穿脫衣服口①需全面協(xié)助口②能自己脫衣但不會穿上口③能扣按扣口④能扣鈕扣，但有時需部分協(xié)助口⑤能自己穿脫衣服[游戲]請先針對下列各項作答(在適當(dāng)處打√，并具體記下玩法)完全不玩偶爾玩經(jīng)常玩玩法A．水口口口（）．玩偶類口口口（）．樂器類口口口（）．書籍口口口（）7．積木類口口口（）．交通工具類口口口（）．其他玩具

4、口口口（）B.玩弄身體部位口口口（）．喜歡爬到高處口口口（）.排列物品口口口（）.旋轉(zhuǎn)物品口口口（）．其他口口口（）7．電視口①毫無興趣口②不看電視，但一關(guān)機即生氣口③看電視，但僅限于廣告或特定節(jié)目口④除廣告及特定節(jié)目外，亦觀看兒童節(jié)目口⑤無特別限制，且能興致勃勃地觀看電視8．和大人的游玩口①漠視、逃避口②經(jīng)誘引、慫恿也不會一起玩口③經(jīng)誘引、慫恿?xí)黄鹜婵冖軙Z勇對方一起玩口⑤會慫恿對方，也會接受對方的慫恿一起玩9．和同年輩兒童的游玩口①漠視、逃避口②經(jīng)誘引、慫恿亦不會一起玩口③經(jīng)誘引、慫恿?xí)黄鹜婵冖軙Z勇對方一起玩口⑤會

5、慫勇對方：也會接受對方的慫恿一起玩[團體適應(yīng)]10．團體適應(yīng)能力口①對團體全然不感興趣口②對團體有某種程度的意識，但多自我任性行為口③在小團體中能有適當(dāng)?shù)男袨楸憩F(xiàn)口④在大團體中能有部分適當(dāng)?shù)男袨楸憩F(xiàn)，或多或少能在大團體中活動口⑤在大團體中能有相當(dāng)適當(dāng)?shù)男袨楸憩F(xiàn)[人際關(guān)系]11．和家庭中大人的相處口①沒興趣，漠視、逃避7口②偶爾能有適當(dāng)反應(yīng)，會拉大人手表示需求口③若配合其步調(diào)能有某種程度的相互作用口④對特定某人的要求會有反應(yīng)口⑤能和大家有適當(dāng)?shù)慕涣?2．和兄弟姐妹的相處口①沒興趣，漠視、逃避口②偶爾能有適當(dāng)反應(yīng)，會拉他人手表示

6、需求口③若配合其步調(diào)能有某種程度的相互作用口④對特定某人的要求會有所反應(yīng)口⑤能和大家有適當(dāng)?shù)慕涣?3．和其他大人的相處口①沒興趣，漠視、逃避口②偶爾能有適當(dāng)反應(yīng)，會拉大人手表示需求口③若配合其步調(diào)能有某種程度的相互作用口④對特定某人的要求會有反應(yīng)口⑤能和大家有適當(dāng)?shù)慕涣?4．和其他同年輩孩子的相處口①沒興趣，漠視、逃避口②偶爾能有適當(dāng)反應(yīng)，會拉大人手表示需求口③若配合其步調(diào)能有某種程度的相互作用口④對特定某人的要求會有反應(yīng)口⑤能和大家有適當(dāng)?shù)慕涣?5．模仿能力口①無模仿他人的意欲口②有模仿他人的意欲，在協(xié)助下能模仿一些單純的

7、動作口③能模仿身體一部分的動作口④能模仿得相當(dāng)好口⑤能和同年輩孩子模仿得一樣好[課題解決]16．自發(fā)性(主動性）口①缺乏自發(fā)性，所有的反應(yīng)皆為無目的的反應(yīng)口②雖多為無目的的反應(yīng)，但偶爾也有適合其場面的反應(yīng)出現(xiàn)口③對特定的興趣及要求能有適切的反應(yīng)出現(xiàn)口④對熟習(xí)的環(huán)境常有適切的反應(yīng)出現(xiàn)口⑤在一般環(huán)境中，也能有適切的自發(fā)性反應(yīng)出現(xiàn)l7．課題解決意愿口①課題對其而言，不具任何意義，亦無參與之意愿7口②對簡單的課題能有所反應(yīng)（如配對）口③能注視一些基本的課題并加以操作(如4片以上的拼圖有語言指示的課題）口④能對多數(shù)的訓(xùn)練課題產(chǎn)生興趣并

8、有操作的意愿口⑤對訓(xùn)練課題以外的課題也感興趣，并有做的意愿18．課題解決能力口①對課題無法理解，雖接受協(xié)助亦無法完成口②能完成簡單的課題口③能達(dá)成基本的課題口④能理解多數(shù)的課題并能完成它口⑤能完成某種程度訓(xùn)練以外的課題[語言]19．語言(自發(fā)性）口①無聲音語言口②有鸚鵡式語言但非對答用口③