《結(jié)核病何禮賢》PPT課件

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1、結(jié)核病何禮賢復旦大學附屬中山醫(yī)院復旦大學呼吸病研究所一、概述二、診斷三、治療（一）定義結(jié)核病是結(jié)核桿菌復合群引起的慢性感染性疾病。本病可以累及各系統(tǒng)器官和組織，肺是最常見的靶器官（占全部結(jié)核病的80％～90％）。在肺結(jié)核病中痰菌陽性患者為傳染性肺結(jié)核病，是防治工作的重中之重。（二）病原體結(jié)核桿菌復合群（M.tuberculosissComplex）人型牛型非洲型生物學特性生長緩慢：增殖周期15～20h，培養(yǎng)見到菌落至少2～4W抵抗力較強：潮濕或干燥環(huán)境下存活5月以上。不耐熱和紫外光。極易耐藥：影響治療成?。ㄈ┝餍胁W流行環(huán)節(jié)傳染源：傳染性肺結(jié)核病人傳播途徑：呼吸

2、道（最主要），其他（消化道、胎盤、傷口┅）易感人群：嬰幼兒、青年后期和成人早期、老年人、免疫抑制和其他基礎疾病當前疫情全球：20億人感染；現(xiàn)癥患者2000萬人；年新發(fā)病例900萬人，半數(shù)以上為傳染性肺結(jié)核；每年死亡300萬人，占全部死因的7%，傳染病死因的19％。中國：活動性肺結(jié)核患病率367/10萬，推算全國肺結(jié)核病人500萬；培陽患病率160/10萬，全國傳染性病人200萬涂陽患病率122/10萬死亡率8.8/10萬一、概述二、診斷三、治療（一）臨床診斷在因癥就診病人中警惕和發(fā)現(xiàn)可疑患者反復發(fā)作或遷延不愈的咳嗽、咳痰；或呼吸道感染經(jīng)抗生素治療3～4周仍無改善。

3、已明確支擴患者感染持續(xù)，敏感和充分的抗生素治療不效。痰中帶血或咯血長期低熱或發(fā)熱待查肩胛間區(qū)濕啰音、局限性哮鳴音（支氣管結(jié)核）存在危險因素，特別是免疫抑制、糖尿病、胃大部分切除、矽肺┅。過敏性征象（關(guān)節(jié)疼痛、皮膚結(jié)節(jié)性紅斑、濾泡炎、角膜炎等。）胸膜炎、肛瘺、淋巴結(jié)腫大病史。家庭開放性肺結(jié)核密切接觸史（特別是嬰幼兒、兒童）。肺外結(jié)核的征象和線索。（二）實驗室診斷和輔助診斷抗酸（萋－尼）染色：（++++）≥10條/視野（+++）1～9條/視野（++）1～9條/10視野（+）3～9條/100視野（±）1～2條/300視野（－）0條/300視野結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)重要性：最敏

4、感，最特異，藥敏試驗方法：常規(guī)改良羅－金固體培養(yǎng)基新技術(shù)BactecTB460系統(tǒng)（早期鑒定）分子生物學技術(shù)目前在非結(jié)核分枝桿菌高發(fā)地用作盡早區(qū)分結(jié)核和非結(jié)核分子桿菌感染血清抗原、抗體測定干擾素釋放試驗結(jié)核菌素（結(jié)素）試驗方法：PPD5IU（0.1ml）左前臂內(nèi)側(cè)上中1/3處皮內(nèi)注射，72h后觀測局部硬結(jié)大小判斷：陰性硬結(jié)直徑<5mm一般陰性5～9mm中度陽性10～19mm強陽性≥20，或小于20mm但有水泡用途：流行病學感染率調(diào)查監(jiān)測陽轉(zhuǎn)患者（兒童和高?；颊撸﹨f(xié)助診斷：價值很有限病理組織學診斷標本：纖支鏡支氣管活檢或肺活檢、經(jīng)皮穿刺、肺外組織（如淋巴結(jié)）病理：結(jié)

5、核結(jié)節(jié)肉芽腫和干酪壞死，應常規(guī)加用抗酸染色和組織標本培養(yǎng)，必要時加作免疫組化。提醒：纖支鏡刷檢或吸出液的病原學檢查；BAL技術(shù)應嚴格掌握指征和慎用。影像學檢查1.診斷特異性很低，但仍是必要的（了解病變范圍、性質(zhì)┅）2.如果具有幾種特征性征象組合，則重要診斷參考價值，如位于上葉或下葉背段的浸潤，病灶呈多形性，特別是伴空洞形成。3.CT僅用于鑒別診斷困難，發(fā)現(xiàn)隱蔽部位病灶、手術(shù)病例評價等，MRI可用于骨結(jié)核。（三）菌陰肺結(jié)核：下列4項中必須滿足3項條件1.典型臨床和X線表現(xiàn)。2.可排除其他非結(jié)核性肺病。3.PPD（5TU）陽性和血清抗結(jié)核抗體陽性。4.診斷性抗結(jié)核治療

6、有效。（四）肺結(jié)核活動性判定活動性：臨床癥狀和體征（非特異）痰菌陽性（最特異）X線征象：滲出、滲出伴增殖、干酪灶、干酪性肺炎、空洞（除外凈化空洞），或與舊片比較病灶在變化（進展或吸收）。（最主要參考依據(jù)）非活動性：增殖、緊密包裹性病灶、纖維鈣化，或與舊片比較病灶無吸收未定：單次胸片不能區(qū)分活動與非活動。需要隨訪。肺外結(jié)核活動性判斷：缺少指標（五）鑒別診斷*肺癌*肺炎*肺膿腫*支氣管擴張癥*慢性支氣管炎*非結(jié)核分枝桿菌（NTM）病*其他發(fā)熱性疾病傷寒、毒血癥、血液病、淋巴瘤┅一、概述二、診斷三、治療（一）經(jīng)驗性治療亦稱診斷性治療或試驗性治療，適用于高度懷疑而未獲得確

7、切診斷（細菌學或組織學）依據(jù)選擇強效抗結(jié)核組合，一般選擇HRZ（S）E，不用FQs試驗性治療1個月（最長不超過2個月），若無效即不應繼續(xù)，而需進一步明確診斷（二）目標治療初治強化(初始)期(2月)3～4個殺菌藥：異煙肼(H)、利福平(R)吡嗪酰胺(z)、或鏈霉素(S)懷疑H耐藥，加用乙胺丁(E)鞏固（繼續(xù)）期（4月）2個殺菌藥：異煙肼(H)、利福平(R)2HRZ/6HR2EHRZ/4HR2HRZ/4H3R32H3R3Z3/4H3R32HRZ/4H2R2方案復治界定：①復治失?。虎谝?guī)則用藥滿療程后痰菌復陽；③不規(guī)則化療>1月；④慢性排菌。方案：2HRZES/6(5)

8、HRE2H