病程記錄書寫

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1、病程記錄病程記錄是指繼住院志之后，對患者病情和診療過程所進行的連續(xù)性記錄。內(nèi)容包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結果及臨床意義、上級醫(yī)師查房意見、會診意見、醫(yī)師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向家屬及其近親屬告知的重要事項等。首次病程記錄的書寫要求首次病程記錄是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)生書寫的第一次病程記錄，應當在患者入院8小時內(nèi)完成。首次病程記錄的內(nèi)容包括病例特點、診斷依據(jù)及鑒別診斷、診療計劃等。首次病程記錄××××年××月××日××時姓名×××性別×年齡×族別×入院時間××××××本例特點：（對病人主訴及主要癥狀、體征及輔助檢查結果高度

2、概括，突出特點）診斷依據(jù)：1、××××××××××2、××××××××××3、××××××××××鑒別診斷：1、××××××××××2、××××××××××診療計劃：1、××××××××××2、××××××××××3、××××××××××（包括治療方案及具體用藥）醫(yī)師簽字（全名）：×××日常病例記錄日常病例記錄是指對患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。由醫(yī)師書寫，也可由實習醫(yī)務人員或試用期醫(yī)務人員書寫。書寫病程記錄時，首先標明記錄日期，另起一行記錄具體內(nèi)容。對病?；颊邞敻鶕?jù)病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少一次，記錄時間應當具體到分鐘；對病重患者，至少兩天記錄一次

3、病程記錄；對病情穩(wěn)定的患者，至少三天記錄一次病程記錄；對病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少五天記錄一次病程記錄。病程記錄格式××××年××月××日（病情危重應當具體到時、分）××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××。簽全名：×××日常病例記錄的具體內(nèi)容主要包括：（1）根據(jù)病情需要有針對性地記錄病人自覺癥狀、情緒、心理狀態(tài)、飲食、睡眠、大小便情況；（2）病情變化、癥狀、體征的改變或有新的發(fā)現(xiàn)；（3）各種診療操作的記錄：如胸腔、腹腔、骨髓、腰椎、后穹隆穿刺等；（4）各項輔助檢查結果，以及對這些結果

4、的綜合分析，判斷并結合臨床進行評價；（5）對臨床診斷的補充或修正臨床診斷的依據(jù)；（6）上級醫(yī)師對病情的分析和診治意見；（7）用藥理由及反應，治療情況及效果，醫(yī)囑變更及其理由；（8）?？茣\意見；（9）家屬及有關人員向醫(yī)師反映病人的情況及提出的希望和意見，醫(yī)師向患者或家屬介紹有關病人的情況及談話記錄等。上級醫(yī)師查房記錄上級醫(yī)師查房記錄是指上級醫(yī)師查房時對患者病情、診斷、鑒別診斷、當前治療措施療效的分析及下一步診療意見等的記錄。主治醫(yī)師首次查房記錄應當于患者入院48小時內(nèi)完成。內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術職務、補充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計劃等。主治醫(yī)

5、師日常查房原則上每日一次，記錄間隔時間視病情和診療情況確定。內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術職務，對病人近日病情的分析，對診療方案更改意見等?？浦魅位蚓哂懈敝魅吾t(yī)師以上專業(yè)技術職務的醫(yī)師每周查房1-2次。記錄內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術職務、對病情的全面分析、對疑難病例作出確診及提出合理的治療方案。上級醫(yī)師查房記錄格式××××年××月××日（病情危重應當具體到時、分）×××主任（副主任、主治）醫(yī)師查房記錄××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××。查房者簽全名/記錄者簽全名疑難病例討

6、論記錄疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師主持、召集有關醫(yī)務人員對確診困難或療效不確切病例討論的記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術職務、討論意見等。疑難病例討論記錄要詳細、真實地記錄各發(fā)言人本意，不可由記錄人綜合性地將其混寫在一起。疑難病例討論記錄格式××年×月×日疑難病例討論記錄討論日期：××××年××月××日參加人員：×××主任醫(yī)師，×××副主任醫(yī)師，×××主治醫(yī)師主持人：×××主任副主任醫(yī)師×××（發(fā)言人姓名）：×××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××

7、×××××××××××××××。討論結果及診療方案：（另起一行）1、××××××××××××××××。2、××××××××××××××××。記錄者簽全名：×××交接班記錄交接班記錄是指患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對患者病情及診療情況進行簡要總結的記錄，交班記錄應當在交班前由交班醫(yī)師書寫完成；接班記錄應當由接班醫(yī)師于接班后24小時內(nèi)完成。交接班記錄的內(nèi)容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性別、年齡、族別、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過。目前情況、目前診斷、交班注意事項或接班診療計劃、醫(yī)師簽名等。交班