舒芬太尼復(fù)合瑞芬太尼在清醒氣管插管中的應(yīng)用

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1、舒芬太尼復(fù)合瑞芬太尼在清醒氣管插管中的應(yīng)用臧明毅（遼寧省本溪市本鋼總醫(yī)院麻醉科117000）有阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征、飽食、下頜骨粉碎性骨折、面部瘢痕、顳下頜關(guān)節(jié)強直的患者，因其存在困難氣道或有嘔吐誤吸的危險，常采用清醒經(jīng)鼻盲探氣管插管術(shù)，但清醒狀態(tài)下插管患者多有恐懼和不適感，或因咽喉部的強烈反應(yīng)導(dǎo)致插管失敗，甚至誘發(fā)應(yīng)激反應(yīng)，血兒茶酚胺、皮質(zhì)醇等激素升高，導(dǎo)致血壓升高、心率加快，甚至誘發(fā)心率失常、心絞痛、心肌梗死、腦血管意外或心臟驟停等并發(fā)癥[1]，因此合理的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛尤為重要。本研究旨在探討舒芬太尼復(fù)合瑞芬太尼在清醒經(jīng)鼻盲探氣管插管中的有效性

2、和安全性。1資料與方法1.1一般資料：選擇ASAⅠ或Ⅱ級、擇期手術(shù)、伴有困難氣道的全麻患者60例，男39例，女21例，年齡24~59歲，體重74~107kg。術(shù)前已排除精神神經(jīng)疾病史、長期服用阿片或苯二氮卓類藥物、重要器官功能異常、鼻咽喉解剖結(jié)構(gòu)異常、有經(jīng)鼻插管禁忌者。隨機分為舒芬太尼+瑞芬太尼組（SR組）和瑞芬太尼（R組），每組各30例。兩組患者性別、年齡、和體重等差異無統(tǒng)計學(xué)意義。1.2麻醉方法：①所有患者均常規(guī)禁食禁飲6小時，術(shù)前30min肌內(nèi)注射長托寧1mg，入手術(shù)室后建立后建立靜脈通道，輸生理鹽水4~6ml/(kg-1.h-1),連接監(jiān)

3、護儀監(jiān)測心率(HR)、無創(chuàng)血壓（NIBP）、脈搏氧飽和度（SPO2）。②所有患者麻醉誘導(dǎo)前15min開始靜脈注射咪唑安定0.04mg/kg,隨后用1%丁卡因行舌根、硬腭、咽喉噴霧，每次3噴，共3次，每次間隔2~3min，擬插管側(cè)鼻腔以2%利多卡因+0.3%麻黃堿混合液棉片行鼻腔黏膜表面麻醉，兼有局部血管收縮作用，并予環(huán)甲膜穿刺注入2%利多卡因3ml。表面麻醉后經(jīng)另一側(cè)鼻腔側(cè)管吸氧3L/min。③S組40S內(nèi)靜脈注射舒芬太尼0.01μg/kg，R組40S內(nèi)靜脈注射瑞芬太尼1μg/kg，之后兩組患者均連接微量泵以瑞芬太尼0.075μg/(kg-1.m

4、in-1)靜脈泵注維持麻醉，1min后開始插管，插管均由熟練掌握盲探插管技術(shù)的同一麻醉醫(yī)生操作，導(dǎo)管選ID6.0~7.0。④插管過程中保持自主呼吸，保持SPO2在90%以上，若低于90%視為呼吸抑制，指令其深呼吸，仍無改善則面罩輔助加壓給氧。若出現(xiàn)心率減慢（<50次/min）給予阿托品0.3mg靜脈注射；如血壓低于基礎(chǔ)值20%則靜脈注射麻黃堿5~8mg,高于基礎(chǔ)值20%則靜脈注射烏拉地爾10mg。1.3觀察指標(biāo)：①記錄患者入室后靜息狀態(tài)下（T0）、誘導(dǎo)后插管前(T1)、導(dǎo)管過后鼻孔(T2)、導(dǎo)管進入氣管即刻(T3)的HR、MAP、SPO2值。②氣

5、管插管評分：1分為插管順利，患者安靜無嗆咳；2分為插管成功，但患者有嗆咳；3分為插管較困難，患者有明顯體動。③鎮(zhèn)靜評分（OAA/S評分）：5分對正常聲音呼名反應(yīng)迅速，完全清醒；4分對正常聲音呼名反應(yīng)遲鈍，語速較慢；3分僅在大聲或反復(fù)呼喚后有反應(yīng)，言語模糊，目光呆滯；2分僅對輕推或輕拍有反應(yīng)，不能辨其言語；1分對輕推或輕拍無反應(yīng)，昏睡。④不良反應(yīng)發(fā)生情況：呼吸抑制、肌肉強直、心律失常。⑤確定導(dǎo)管進入氣管后固定，同時開始常規(guī)麻醉誘導(dǎo)，術(shù)后詢問患者的不良記憶。1.4統(tǒng)計學(xué)分析計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t(u)檢驗進行分析，計數(shù)資

6、料采用x2分析。P<0.05為有統(tǒng)計學(xué)差異。2.結(jié)果所有患者經(jīng)充分表麻和阿片類藥物輸注，均插管成功。2.1與基礎(chǔ)值比較R組誘導(dǎo)后HR有明顯降低，氣管導(dǎo)管入聲門即刻血壓、心率明顯升高，SR組所有時點MAP、HR變化不明顯；與SR組比較，R組誘導(dǎo)后HR明顯降低，導(dǎo)管入聲門即刻血壓、心率明顯升高。兩組均無呼吸抑制，SPO2能維持在92%以上。（見表1）表1兩組不同時點MAP、HR、SPO2變化（±s）指標(biāo)組別T0T1T2T3MAP（mmHg）SR組81±1378±1583±1881±16R組80±1679±1884±1396±13#*HR(次/min)

7、SR組81±1577±1382±1582±11R組82±1466±12#*84±1693±15#*SPO2(%)SR組98.5±1.396.6±1.795.9±1.997.4±1.6R組98.7±1.596.3±2.996.2±1.794.7±1.2#與基礎(chǔ)值比較，P<0.05*與SR組比較，P<0.052.2兩組插管評分有顯著差別，SR組患者均能順利完成插管，無明顯嗆咳，OAA/S評分無顯著差別，均無不良反應(yīng)發(fā)生。（見表2）表2兩組氣管插管評分、OAA/S評分（±s），不良反應(yīng)比較分組插管評分OAA/S評分不良反應(yīng)（例）呼吸暫停肌肉強直心律失常

8、SR組1.2±0.23.6±0.3000R組2.6±0.3*3.8±0.2000*與SR組比較，P<0.053.討論對術(shù)前評估存在困難氣