《醫(yī)療保險(xiǎn)政策要點(diǎn)》PPT課件

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1、醫(yī)務(wù)科2012年08月2012年新進(jìn)員工培訓(xùn)---各種醫(yī)療保險(xiǎn)政策要點(diǎn)（醫(yī)保部份）*培訓(xùn)內(nèi)容：各種保險(xiǎn)對(duì)醫(yī)生的基本要求內(nèi)部職工的二次報(bào)銷2012年各種醫(yī)療保險(xiǎn)指標(biāo)違反醫(yī)保政策的處罰規(guī)定*2012年各種醫(yī)療保險(xiǎn)指標(biāo)：職工醫(yī)療保險(xiǎn)指標(biāo)：（總額預(yù)付結(jié)算協(xié)議指標(biāo)）住院次均費(fèi)用指標(biāo)（元）：7000元/人次。住院人次指標(biāo)(人）：599人次。出院人次人數(shù)比指標(biāo)：1.1。住院大病率指標(biāo)大于0.6%;住院統(tǒng)籌報(bào)銷率指標(biāo)大于64%；特殊疾病月人均醫(yī)療費(fèi)用指標(biāo)（元）650元。特殊疾病大病率指標(biāo)大于4.7%；特殊疾病月人數(shù)和指標(biāo)（人）1225；總額預(yù)算金額（萬(wàn)元）330萬(wàn)元（含門(mén)診）；2012年每

2、月可支配金額27.5萬(wàn)元（含門(mén)診）。市級(jí)離休老干部統(tǒng)籌：住院9350元/人次，藥品比例小于54%，門(mén)診每人次小于550元/24小時(shí)內(nèi)。居民醫(yī)療保險(xiǎn)指標(biāo)：住院病人實(shí)際報(bào)銷率：大于55%；住院次均費(fèi)用指標(biāo)（元）：4500元/人次。住院人次人數(shù)比小于1.16；住院承認(rèn)比例高于86%；大型設(shè)備檢查的陽(yáng)性率高于50%；基金預(yù)算總額（萬(wàn)元）150萬(wàn)元（含門(mén)診）；2012年每月可支配金額12.5萬(wàn)元（含門(mén)診）。工傷生育保險(xiǎn)指標(biāo)：門(mén)診：藥品比例小于60%；住院藥品比例：小于52%；目錄外醫(yī)療費(fèi)用占住院醫(yī)療總費(fèi)用的比例小于10.*各種保險(xiǎn)對(duì)醫(yī)生的基本要求：嚴(yán)格掌握入院標(biāo)準(zhǔn)，各級(jí)醫(yī)師接診入院病

3、人時(shí)必須詢問(wèn)是否參醫(yī)療保險(xiǎn)，如為參?；颊?，必須告知患者3日內(nèi)憑住院證、身份證（戶口本）、醫(yī)?？ǖ匠鋈朐禾庍M(jìn)行聯(lián)網(wǎng)登記，對(duì)照患者的醫(yī)?？ɑ蛏矸葑C核實(shí)患者身份，主管醫(yī)生需要在其住院患者身份證（或是醫(yī)?？ǎ?fù)印件上簽名，同時(shí)請(qǐng)患者及家屬到醫(yī)務(wù)科蓋章，留存病歷備查，杜絕冒名頂替；不得無(wú)故推遲出院、隨意轉(zhuǎn)院；嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院分級(jí)管理制度中禁止跨科住院的規(guī)定，否則發(fā)生的一切費(fèi)用由相關(guān)科室承擔(dān)。對(duì)符合住院條件的工傷病人（在工作時(shí)間、工作地點(diǎn)、因?yàn)楣ぷ髟蚴軅幕颊咭曂颊撸?，其主管醫(yī)師必須在3個(gè)工作日內(nèi)填寫(xiě)《工傷患者住院申報(bào)表》。生育保險(xiǎn)患者發(fā)生并發(fā)癥的，醫(yī)師應(yīng)該在診斷之后的5個(gè)工作日內(nèi)

4、填寫(xiě)《重慶市職工生育保險(xiǎn)并發(fā)癥備案表》，報(bào)中心備案。生育并發(fā)癥病種有27種：妊娠高血壓綜合征、妊娠肝內(nèi)膽汁淤積癥、前置胎盤(pán)、胎盤(pán)早剝、母嬰血型不合、妊娠糖尿病、急性脂肪肝、子宮破裂、羊水栓塞、產(chǎn)后出血、產(chǎn)褥期感染、產(chǎn)后尿潴留、乳腺炎、妊娠劇吐、輪廓胎盤(pán)、血管前置、羊水過(guò)少、羊水過(guò)多、胎膜早破、胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩、宮頸及陰道裂傷、子宮內(nèi)翻、產(chǎn)科休克、產(chǎn)科彌散性血管內(nèi)凝血、羊膜腔感染綜合征、產(chǎn)娠中暑、產(chǎn)娠期精神異常。21*各級(jí)醫(yī)師對(duì)待參?；颊?，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制和因病施治原則；合理檢查、合理治療、合理用藥，嚴(yán)禁超量開(kāi)藥、重復(fù)開(kāi)藥、超量出院帶藥；（出院帶藥以出院第一診斷疾病所需藥

5、物為主，不得帶與參保病人本次住院所患疾病無(wú)關(guān)的藥品）不超過(guò)5個(gè)藥物（出院不準(zhǔn)帶肌注和靜脈藥品）且不超過(guò)7天劑量（出院第一診斷是特殊疾病，特殊疾病用藥不超過(guò)14天劑量）；不得將工傷病人與本次傷情無(wú)關(guān)的藥品納入報(bào)銷范圍；同時(shí)門(mén)診及住院都必須遵循2010版重慶市藥品目錄所規(guī)定的要求執(zhí)行；各級(jí)醫(yī)師需按照《病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》書(shū)寫(xiě)住院病歷。臨床診治中應(yīng)遵循先做一般檢查和治療，再按適應(yīng)癥做特殊檢查、特殊治療的原則；充分參考和利用其它定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)所做檢查的結(jié)果；危重病人搶救需入住ICU、CCU病房的必須嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，并經(jīng)科主任同意后（同時(shí)上報(bào)醫(yī)務(wù)科審批）方可入住，病情穩(wěn)定后及時(shí)轉(zhuǎn)入普通病房，

6、入住ICU、CCU病房超過(guò)7天需報(bào)醫(yī)務(wù)科備案。43*認(rèn)真履行對(duì)患者告知義務(wù)，保護(hù)其知情同意權(quán)。凡使用乙類目錄藥品、自費(fèi)藥品，工傷病員單項(xiàng)檢查治療超過(guò)100元（含100元），如：CT、彩超等、單項(xiàng)物理治療不予支付和部分支付的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，必須征得參保人員或家屬同意并在《工傷生育、醫(yī)保、居民醫(yī)保病人同意使用項(xiàng)目表》上簽字后方能實(shí)施，否則參保人員有權(quán)拒付相關(guān)自付費(fèi)用；急救時(shí)病人無(wú)法簽字且家屬不在場(chǎng)的情況下，醫(yī)生應(yīng)在事后盡快通知參保人員或家屬履行有關(guān)手續(xù)；嚴(yán)格執(zhí)行工傷病員住院申請(qǐng)審批制度，工傷病員住院總費(fèi)用超過(guò)2萬(wàn)元、住院天數(shù)超過(guò)60天各級(jí)醫(yī)師需向醫(yī)務(wù)科申報(bào)；工傷職工的后期康復(fù)治療

7、在我院暫不能報(bào)賬（重慶市目前只有西南醫(yī)院和市六院）。要加強(qiáng)對(duì)一次性醫(yī)用材料及血液蛋白制品的使用管理，住院參保病人單項(xiàng)檢查（治療及材料）超過(guò)千元及使用血液蛋白制品時(shí)，其經(jīng)治醫(yī)師按規(guī)定填寫(xiě)審批表，同時(shí)報(bào)院醫(yī)務(wù)科處備案，未經(jīng)審批的貴重材料不予支付，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保對(duì)一次性衛(wèi)生材料限價(jià)準(zhǔn)入制度，使用血液制品應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥（參考值：一般血紅蛋白低于70g/L,白蛋白低于30g/L，但是特殊適應(yīng)癥、術(shù)中及搶救病人除外）。凡需到其它醫(yī)院做的檢查、化驗(yàn)、治療項(xiàng)目，必須填寫(xiě)《特殊檢查治療審批表》，報(bào)醫(yī)務(wù)科審批；同時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保及居民醫(yī)