妊娠合并內(nèi)外科疾病

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1、妊娠合并內(nèi)外科疾病中國醫(yī)學科學院中國協(xié)和醫(yī)科大學北京協(xié)和醫(yī)院產(chǎn)科邊旭明心血管系統(tǒng)疾病先天性心臟病風濕性心臟病單純二尖瓣狹窄二尖瓣狹窄合并主動脈關(guān)閉不全主動脈病變?nèi)焉锔哐獕盒孕呐K病圍生期心肌病心肌炎2先天性心臟病左向右分流型房間隔缺損：?1cm2無癥狀，?2cm2手術(shù)后再妊娠室間隔缺損：小型繼續(xù)妊娠，大型伴肺動脈高壓孕早期人流動脈導(dǎo)管未閉：口徑較小繼續(xù)妊娠，較大分流伴肺動脈高壓孕早期人流右向左分流型：不宜妊娠，手術(shù)后心功能I?II級可嚴密觀察下繼續(xù)妊娠法洛四聯(lián)癥，艾森曼格綜合征無分流型肺動脈口狹窄：輕度繼續(xù)妊娠，重度手術(shù)后再妊娠主動脈縮窄：輕度繼續(xù)妊娠，中重度手術(shù)后再妊娠Marfan綜

2、合征：不宜妊娠3圍生期心肌病無病史，妊娠最后3月?產(chǎn)后6月發(fā)生的擴張型心肌?。≒PCM）病因不清心衰及器官栓塞表現(xiàn)ECG左室肥大，ST段T波異常改變UCG心腔擴大，LVEF?對癥治療，避免再次妊娠4妊娠合并心臟病對母兒影響母妊娠32?34周，分娩期，產(chǎn)后3日易誘發(fā)心衰兒流產(chǎn)、早產(chǎn)、死胎、FGR、胎兒窘迫、窒息藥物毒性作用遺傳性5妊娠合并心臟病并發(fā)癥心力衰竭心功能受損，二尖瓣狹窄房顫、嚴重先心病亞急性感染性心內(nèi)膜炎泌尿、生殖道感染致菌血癥缺氧和發(fā)紺周圍循環(huán)阻力下降、合并肺動脈高壓、血壓下降靜脈栓塞和肺栓塞高凝狀態(tài)、靜脈壓增高、靜脈血液淤積6妊娠合并心臟病心衰早期診斷輕微活動即出現(xiàn)胸悶、

3、心悸、氣短休息時HR?110次/分，R?20次/分夜間因胸悶坐起呼吸肺底部少量持續(xù)濕羅音，咳嗽后不消失7心臟病患者耐受妊娠的診斷可以妊娠心臟病變輕，心功能I?II級，無心衰史，無其他并發(fā)癥不宜妊娠心臟病變重，心功能III?IV級，有心衰史，有其他并發(fā)癥，LVEF?0.6，病程長，?35歲8妊娠合并心臟病圍生期監(jiān)護1孕前咨詢明確心臟情況，確定能否妊娠妊娠期終止妊娠定期產(chǎn)前檢查，早期發(fā)現(xiàn)心衰征象心衰早期治療：避免誘因，控制體重，治療誘因，必要時地高辛0.25mg，2/d心臟手術(shù)的指征一般不主張孕12周前，出現(xiàn)癥狀，不愿人流，內(nèi)科治療不滿意，手術(shù)不復(fù)雜9妊娠合并心臟病圍生期監(jiān)護2分娩期分娩

4、方式：心功能、胎兒、胎位、宮頸條件綜合判斷，放寬CS指征，可同時絕育麻醉方式：連硬外，不加腎上腺素，平面不過高，注意體位第一產(chǎn)程：鎮(zhèn)靜，半臥位，吸氧，抗生素，強心第二產(chǎn)程：會陰切開，器械助產(chǎn)第三產(chǎn)程：腹部置砂袋，催產(chǎn)素，禁用麥角產(chǎn)褥期臥床休息，抗感染1周，心功能?III級退奶、絕育10消化系統(tǒng)疾病影響因素大量性激素影響平滑肌生理功能，混淆診斷急性肝炎累及胎兒，發(fā)展迅猛危及母親常見疾病種類病毒性肝炎妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥消化性潰瘍11病毒性肝炎與妊娠的相互影響妊娠影響肝炎營養(yǎng)物質(zhì)、蛋白質(zhì)相對?診治困難妊娠加重激素滅活?脂肪轉(zhuǎn)運、膽汁排泄?重癥肝炎?肝臟負擔胎兒代謝產(chǎn)物在母親肝內(nèi)解毒肝昏迷

5、?分娩消耗體力、缺氧、產(chǎn)后失血肝炎影響母兒流產(chǎn)、早產(chǎn)、死胎、死產(chǎn)?胎兒畸形?、垂直傳播早孕反應(yīng)加重、PIH?、產(chǎn)后出血?、肝性腦病12肝炎病毒的垂直傳播甲肝：不垂直傳播，接觸母血、羊水、糞便可能傳染乙肝：孕晚期及HsBAg?HBV-DNA?者高宮內(nèi)感染：9.1?36.7％產(chǎn)時傳播：母血、羊水、陰道分泌物，主要途徑產(chǎn)后傳播：母乳、唾液丙肝：孕晚期及HCV-RNA?者高丁肝：與乙肝混合感染，母嬰傳播少見戊肝：有母嬰傳播的報道，母親死亡率高，抗體陰性不能排除診斷庚肝：母嬰傳播常見輸血傳播病毒引起的肝炎：輸血傳播13妊娠期病毒性肝炎的診斷與非孕期相同：病史、臨床表現(xiàn)、實驗室檢查、血清學及病原

6、學檢測比非孕期困難：早孕反應(yīng)，肝酶異常診斷要點消化道癥狀嚴重黃疸迅速加深肝臭、肝縮小、酶膽分離、白/球倒置凝血功能障礙，出血傾向肝性腦病表現(xiàn)肝腎綜合征14妊娠期病毒性肝炎的鑒別診斷妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥瘙癢、黃疸、病毒陰性妊娠期急性脂肪肝消化道癥狀，急性肝衰、腎衰HELLP綜合征PIH基礎(chǔ)，肝酶?、溶血、PLT?藥物性肝損害服藥史、無肝炎史，停藥恢復(fù)15妊娠期病毒性肝炎的治療輕癥肝炎：休息、營養(yǎng)、飲食、保肝藥物重癥肝炎：保護肝臟、防治肝昏迷、防治凝血功能障礙、并發(fā)腎衰產(chǎn)科處理妊娠早期：慢性活動性終止妊娠妊娠中晚期：避免影響肝臟，加強胎兒監(jiān)護分娩期：肌注VitK1，備血，器械助產(chǎn)，催產(chǎn)素

7、產(chǎn)褥期：休息、營養(yǎng)，回奶要早、不用E、用中藥產(chǎn)后哺乳：“大三陽”,HBV-DNA陽性不宜哺乳16妊娠期病毒性肝炎的預(yù)防加強圍生期保健：營養(yǎng)、飲食、監(jiān)測肝功能甲型肝炎：有密切接觸史，肌注丙球乙型肝炎：HBIG、接種疫苗新生兒主動免疫：24小時內(nèi)、1月、6月疫苗新生兒被動免疫：出生后、1月、3月HBIG新生兒聯(lián)合免疫：疫苗＋24小時內(nèi)HBIG丙型肝炎：減少醫(yī)源性感染17妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥定義（ICP）妊娠晚期，皮膚瘙癢、膽酸值高，危及胎兒母兒影響孕婦凝血功能