高危孕產(chǎn)婦雙向轉(zhuǎn)診單

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1、興化市高危孕產(chǎn)婦轉(zhuǎn)診通知單（存根）轉(zhuǎn)診編號(hào)姓名孕周，于年月日在我院進(jìn)行孕期檢查時(shí)被篩查出是高危孕產(chǎn)婦，高危評(píng)分分，為了保證孕期母嬰的健康安全，現(xiàn)通知其轉(zhuǎn)至上級(jí)醫(yī)院進(jìn)一步檢查治療。轉(zhuǎn)診原因：孕婦家庭住址聯(lián)系電話以上是存根&---------------------------------&-------------------------------------&興化市高危孕產(chǎn)婦轉(zhuǎn)診通知單轉(zhuǎn)診編號(hào)姓名年齡孕周聯(lián)系電話家庭住址：入院前診療過程簡(jiǎn)介：診斷：簡(jiǎn)要處理經(jīng)過：轉(zhuǎn)診原因：轉(zhuǎn)出醫(yī)院：轉(zhuǎn)診醫(yī)生：轉(zhuǎn)出時(shí)間：年月興化市高危孕產(chǎn)婦診治情況反饋單（存根）原轉(zhuǎn)診編號(hào)姓名于年月日在醫(yī)院進(jìn)行

2、孕期檢查時(shí)被篩查為高危孕產(chǎn)婦，高危評(píng)分分。于月日轉(zhuǎn)入我院進(jìn)行治療，治療結(jié)果：孕婦家庭住址：聯(lián)系電話：出院日期：年月日診治醫(yī)生：以上是存根&---------------------------------&-------------------------------------&興化市高危孕產(chǎn)婦診治情況反饋單原轉(zhuǎn)診編號(hào)姓名年齡住址聯(lián)系電話入院診療過程簡(jiǎn)介：診斷：處理簡(jiǎn)要經(jīng)過：向原轉(zhuǎn)診單位反饋結(jié)局：1、治愈；2、緩解；3、其它向原轉(zhuǎn)診單位反饋轉(zhuǎn)診評(píng)價(jià)：1、及時(shí)；2、延誤；原轉(zhuǎn)診單位應(yīng)糾正的情況接受轉(zhuǎn)診醫(yī)院名稱出院時(shí)間：年月日主治醫(yī)生：