《痛風(fēng)的診治進(jìn)展》PPT課件

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1、痛風(fēng)的診治進(jìn)展姜波2007年11月30年痛風(fēng)史的80歲男性-NENGLJMED，2005《中華風(fēng)濕病學(xué)》2004年版蔣明主編痛風(fēng)臨床表現(xiàn)無癥狀性高尿酸血癥急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎痛風(fēng)石及慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎痛風(fēng)性腎病：尿酸鈉鹽腎?。郝赃M(jìn)行性間質(zhì)性腎炎，晚期腎衰尿酸結(jié)石：40%尿路結(jié)石急性尿酸性腎?。貉蛩嵬蝗簧撸蛩峤Y(jié)晶沉積在腎小管嚴(yán)重阻塞尿路，導(dǎo)致急性腎衰痛風(fēng)診斷—1981年ACR標(biāo)準(zhǔn)1關(guān)節(jié)液中有特征性尿酸鹽結(jié)晶，或2偏振光顯微鏡有尿酸鹽痛風(fēng)石，或3符合12條中6條：急性關(guān)節(jié)炎發(fā)作1次以上；1天內(nèi)炎癥反應(yīng)達(dá)到

2、高峰；單關(guān)節(jié)炎發(fā)作；關(guān)節(jié)發(fā)紅；單側(cè)第一跖趾關(guān)節(jié)腫脹或疼痛；痛風(fēng)診斷—1981年ACR標(biāo)準(zhǔn)單側(cè)跗骨關(guān)節(jié)炎發(fā)作；可疑或證實(shí)的痛風(fēng)石；高尿酸血癥；影像學(xué)證實(shí)的不對(duì)稱關(guān)節(jié)內(nèi)腫脹；影像學(xué)證實(shí)的不伴侵蝕的骨皮質(zhì)下囊腫；關(guān)節(jié)炎發(fā)作時(shí)關(guān)節(jié)液微生物培養(yǎng)陰性痛風(fēng)診斷—1985年Holmes標(biāo)準(zhǔn)具備以下1條者：滑液中的白細(xì)胞有吞噬尿酸鹽結(jié)晶的現(xiàn)象關(guān)節(jié)腔積液穿刺或結(jié)節(jié)活檢有大量尿酸鹽結(jié)晶有反復(fù)發(fā)作的急性單關(guān)節(jié)炎和無癥狀間歇期、高尿酸血癥及對(duì)秋水仙堿治療有效者痛風(fēng)治療一般治療：避免高嘌呤飲食，嚴(yán)格戒酒，多飲水2000ml急性期：秋

3、水仙堿：較小劑量+NSAID非甾體抗炎藥：消炎痛應(yīng)用最廣，保泰松、激素或ACTH間歇期和慢性期：排尿酸藥：丙磺舒、苯磺唑酮、痛風(fēng)利仙抑制尿酸生成藥：僅有別嘌呤醇，100mgbid-tid，<600mg無癥狀高尿酸血癥：一般不需治療需使用降尿酸藥：有癥狀、家族史；尿酸排泄量高；食物控制無效2007年6月EULAR痛風(fēng)指南2007年6月發(fā)表于《AnnRheumDis》EULAR：歐洲13個(gè)國家的20位專家提出以偱證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)檢索數(shù)據(jù)庫：Medline、EMBASE、CINAHL、SCI等近50多年來的文獻(xiàn)20

4、07年EULAR—痛風(fēng)診斷1、急性發(fā)作時(shí)，出現(xiàn)嚴(yán)重疼痛、腫脹、觸痛，在6∽12h內(nèi)迅速進(jìn)展達(dá)高峰，尤其是出現(xiàn)紅斑，這些均高度提示有晶體炎癥存在，但對(duì)痛風(fēng)診斷不特異2、對(duì)于有典型痛風(fēng)表現(xiàn)的患者，如痛風(fēng)復(fù)發(fā)同時(shí)出現(xiàn)高尿酸血癥，單一的臨床診斷可能是相當(dāng)精確的，但若未檢出尿酸鹽晶體則不能確診☆3、在滑液中檢出尿酸單鈉（MSU）晶體或結(jié)節(jié)抽吸物呈現(xiàn)陽性，則可確診為痛風(fēng)☆4、建議對(duì)未確診的炎性關(guān)節(jié)的所有滑液樣本進(jìn)行常規(guī)的MSU晶體檢測(cè)2007年EULAR—痛風(fēng)診斷5、在痛風(fēng)間歇期，在無癥狀的關(guān)節(jié)檢測(cè)出MSU晶體可確診

5、痛風(fēng)6、痛風(fēng)和敗血癥可同時(shí)存在；若疑有敗血癥關(guān)節(jié)炎時(shí)，即使檢出MSU晶體，也應(yīng)進(jìn)行革蘭氏染色和滑液培養(yǎng)7、血清尿酸是痛風(fēng)最重要的危險(xiǎn)因素，但血清尿酸水平不能確診痛風(fēng)或排除痛風(fēng)的診斷，正如許多有高尿酸血癥的人并未發(fā)展為痛風(fēng)，在急性發(fā)作期血清尿酸水平可能正常2007年EULAR—痛風(fēng)診斷8、對(duì)部分痛風(fēng)患者應(yīng)檢測(cè)其腎尿酸排泄物，尤其是有早發(fā)痛風(fēng)家族史的患者（發(fā)病年齡<25歲）或有腎結(jié)石的患者9、雖然影像學(xué)檢查有助于鑒別診斷和顯示慢性痛風(fēng)的典型特征，但對(duì)早期和急性期痛風(fēng)的確診無益10、應(yīng)評(píng)估痛風(fēng)的危險(xiǎn)因素和相關(guān)的

6、并存病，包括代謝綜合征的一些特征（肥胖、高血糖癥、高脂血癥和高血壓）☆EULAR對(duì)于痛風(fēng)診斷意見的特點(diǎn)1、反復(fù)強(qiáng)調(diào)了尿酸單鈉晶體為診斷的必要條件和充分條件，有無臨床癥狀不能決定診斷，只要有和必須有尿酸晶體才能診斷；2、單以血尿酸不能確定或排除痛風(fēng)的診斷；3、影像學(xué)檢查不能用于早期和急性期的痛風(fēng)診斷；4、需要評(píng)估痛風(fēng)的危險(xiǎn)因素2007年EULAR—痛風(fēng)治療1、痛風(fēng)的最佳療法應(yīng)聯(lián)合藥物和非藥物治療兩種模式，確定合理的治療方案應(yīng)依據(jù)：☆（重點(diǎn)推薦）a特異性危險(xiǎn)因素——血清尿酸鹽水平、急性發(fā)作史、影像學(xué)征象；b臨

7、床所處的階段——急性期痛風(fēng)/痛風(fēng)復(fù)發(fā)(目標(biāo)是使癥狀迅速緩解）、間歇期痛風(fēng)、慢性痛風(fēng)石痛風(fēng)（目標(biāo)是減少組織的尿酸水平，使沉積的晶體溶解，預(yù)防新的尿酸鈉鹽結(jié)晶的形成）；c一般性危險(xiǎn)因素——年齡、性別、肥胖、酒精消費(fèi)量、升高尿酸藥物、藥物相互作用（如秋水仙堿不能和紅霉素或環(huán)孢素合用）、并存?。蚵方Y(jié)石患者避免使用促尿酸排泄藥）非藥物治療如冰袋減輕疼痛2007年EULAR—痛風(fēng)治療2、患者教育和適當(dāng)改變生活方式的建議（如肥胖患者減輕體重，注意日常飲食，減少酒精尤其是啤酒的攝入量）是痛風(fēng)治療的核心策略之一☆3、應(yīng)減

8、少發(fā)病相關(guān)的危險(xiǎn)因素（如高脂血癥、高血壓、高血糖癥、肥胖和吸煙），這可作為痛風(fēng)治療的重要策略之一4、痛風(fēng)急性發(fā)作全身治療的一線藥物為秋水仙堿和/或NSAID（臨床實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)兩者療效相同，無直接對(duì)比實(shí)驗(yàn)）；若無禁忌癥，NSAID是方便而易于接受的選擇（不同NSAID療效相似，為避免胃腸道副反應(yīng)，需服用胃保護(hù)劑或COX-2選擇性抑制劑）☆2007年EULAR—痛風(fēng)治療5、大劑量的秋水仙堿可致不良反應(yīng)，對(duì)于一些急性期痛風(fēng)患者使用小劑量