抗生素應(yīng)用原則王愛(ài)霞

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1、感染性疾病抗生素應(yīng)用的基本原則北京協(xié)和醫(yī)院感染內(nèi)科王愛(ài)霞抗生素在各領(lǐng)域內(nèi)應(yīng)用：除醫(yī)學(xué)外涉及農(nóng)、林、牧、副（禽類(lèi)）、漁均在應(yīng)用抗生素，有些是治療但絕大部分是預(yù)防。如防止細(xì)菌、病毒、和昆蟲(chóng)的繁殖，影響動(dòng)植物的生長(zhǎng)，直接影響經(jīng)濟(jì)的收獲。少量有限的應(yīng)用是有益的，但大量廣泛的用帶來(lái)的后果不堪設(shè)想。如BMJ報(bào)道鮭魚(yú)池塘內(nèi)一英畝放50-60kg，可造成長(zhǎng)期危害。另外我國(guó)出口的蟹等因抗生素超標(biāo)而被退回。此外在人體內(nèi)進(jìn)食含抗生素的肉（雞鴨魚(yú)肉）進(jìn)入暢內(nèi)釋放抗生素使腸腔內(nèi)的細(xì)菌，不斷因抗生素的刺激產(chǎn)生耐藥性，導(dǎo)致臨床用藥無(wú)效。目前抗生素應(yīng)用狀況：應(yīng)用范

2、圍應(yīng)用類(lèi)型有疑問(wèn)的應(yīng)用人類(lèi)用（50%）醫(yī)院20%20%-50%不需要社區(qū)80%農(nóng)業(yè)用（50%）治療性20%40%-80%高度懷疑預(yù)防或促生長(zhǎng)80%（BMJ1998;317:609）抗生素濫用的后果：1、耐藥性-耐藥基因的傳播(如喹諾酮類(lèi))2、實(shí)驗(yàn)失敗用市售雞蛋不能獲培養(yǎng)結(jié)果3、經(jīng)濟(jì)損失大量產(chǎn)品退回消毀4、歸罪于醫(yī)師病人化了高昂醫(yī)療費(fèi)用未能挽救生命，表現(xiàn)在G(-)、G(+)、結(jié)核桿菌耐藥5、真菌感染迅速增加臨床診治難度大6、影響機(jī)體免疫功能細(xì)菌耐藥機(jī)制：1、降低細(xì)菌胞膜的通透性或改變porin通道2、產(chǎn)酶使抗生素滅活--產(chǎn)?內(nèi)酰胺酶、

3、AG滅活酶等3、改變抗生素的靶位--PBP、DNA旋轉(zhuǎn)酶、RNA多聚酶4、使抗生素泵出增加--細(xì)胞膜上的改變抗生素應(yīng)用的基本原則:首先要明確病原菌,從臨床通過(guò)問(wèn)病史,查體和必要的化驗(yàn)來(lái)推測(cè)屬于哪個(gè)系統(tǒng)那種病,然后分析是何種菌,再開(kāi)始用藥.如果臨床懷疑是病毒性疾病,可以觀察,暫不用抗生素.我們教給學(xué)生的概念是,只有將基本功做好,才能有效的分析病例,否則是紙上談兵.一、首先要重視病史的采集、全面的查體及三大常規(guī)1)病史的采集:協(xié)和醫(yī)大每位見(jiàn)習(xí)生要求收16個(gè)病例寫(xiě)16份病歷,每份均有導(dǎo)師親自核對(duì),導(dǎo)師帶學(xué)生去病房,即使學(xué)生已經(jīng)詳細(xì)問(wèn)過(guò),但

4、導(dǎo)師仍然要補(bǔ)充詢(xún)問(wèn).因?yàn)閷W(xué)生剛?cè)肱R床缺乏經(jīng)驗(yàn),在帶的過(guò)程中教會(huì)學(xué)生.主任、主治醫(yī)師查房,也一樣要問(wèn)病人的癥狀.舉例:①一位50多歲女性因發(fā)熱腰痛3-4個(gè)月住院,查房時(shí)主任問(wèn)病人,疼痛的情況,病人訴說(shuō)坐、臥、站任何姿勢(shì)均痛.乃令其坐起,輕叩脊椎,至L2患者極痛,立即做腰椎MRI發(fā)現(xiàn)骨質(zhì)破壞診斷腰椎結(jié)核,改用硬板床并用鋼絲架固定腰椎.多②男性德語(yǔ)教師因寒戰(zhàn)發(fā)熱5天于2002-3-15住院,查體:心臟有房顫,腹部,肝脾不大.診斷病毒性心肌炎,住院第二天全身出現(xiàn)充血性皮疹,皮科會(huì)診考慮玫瑰疹,急查肥達(dá)+外斐反應(yīng).結(jié)果外斐1:160.追問(wèn)病史

5、,患者于春節(jié)期間去哈爾濱,住院醫(yī)師認(rèn)為其坐飛機(jī)由北京直飛哈爾濱,仔細(xì)詢(xún)問(wèn)患者是北京飛大連,但由大連去哈爾濱是坐火車(chē)的硬坐,回京也是坐的火車(chē),當(dāng)時(shí)火車(chē)擁擠,在起頭上方很多棉被行李.因?yàn)檎荡汗?jié)大量民工回家過(guò)年,棉被內(nèi)可能存在虱子,可能叮咬患者,致其感染斑疹傷寒.乃改用多西環(huán)素,患者很快退熱恢復(fù).外斐反應(yīng)最高達(dá)1:40960.房顫是合并心機(jī)炎.③女性40多歲,因高熱2周伴貧血黃疸住在某院,轉(zhuǎn)來(lái)我院門(mén)診,診斷不明.追問(wèn)病史,患者與其同事(4位男性)2周前由國(guó)外回京,路過(guò)非洲某機(jī)場(chǎng),4位男士均穿西服,只有患者因夏天穿的是裙子.在非洲候機(jī)場(chǎng)等

6、待2-3小時(shí).回國(guó)后只有患者出現(xiàn)高熱貧血黃疸.在我院門(mén)診查血色素4.2克,臨床診斷惡性瘧疾,在報(bào)告未出來(lái)前就開(kāi)始抗瘧治療.下午回報(bào)明確找到惡性瘧原蟲(chóng)配子體.④女性40多歲間斷發(fā)熱2個(gè)月,出汗多,食欲稍差,體重減輕.來(lái)我院門(mén)診,查體未發(fā)現(xiàn)異常.追問(wèn)病史.患者愛(ài)人系收購(gòu)皮毛的,而患者是檢查皮毛質(zhì)量的,否認(rèn)接觸牛羊或接羊羔史,但進(jìn)一步問(wèn)患者鑒定皮毛時(shí),經(jīng)常用手觸摸皮毛的.在說(shuō)服病人可能存在布魯桿菌病后,建議查布魯桿菌凝集試驗(yàn),結(jié)果為陽(yáng)性,經(jīng)用多西環(huán)素后恢復(fù).⑤2月新生兒出現(xiàn)皮膚發(fā)黃半個(gè)月,出生時(shí)不黃,檢查是正常的,近2周來(lái)皮膚發(fā)黃,查肝功

7、ALT正常,TBILIBIL稍高,乙肝五項(xiàng)亦正常,父母親無(wú)肝炎史,患兒食欲良好,因?yàn)椴懦錾闯蚤僮酉的溉槲桂B(yǎng).查體:患兒發(fā)育營(yíng)養(yǎng)良好,皮膚黃染,心肺正常,腹軟肝脾未及.追問(wèn)母親最近進(jìn)食情況,婆婆告知,母親喜吃橘子,每次將橘子排成一長(zhǎng)列,每次要吃10多個(gè),一天2-3斤.囑母親停吃橘子,患兒喝白糖水,暫不用藥,3個(gè)月后復(fù)查患兒完全恢復(fù)正常.2)細(xì)仔的體檢:查體是很重要的,很多疾病有時(shí)就在發(fā)現(xiàn)一項(xiàng)體征診斷即可明確,因此我們很重視查體,輕易不放過(guò)任何細(xì)節(jié).舉例①心臟或甲狀腺部位聽(tīng)到雜音就可診斷心臟病心內(nèi)膜炎或甲亢;如發(fā)現(xiàn)腦膜刺激癥(頸部有抵

8、抗,克氏征陽(yáng)性)就應(yīng)做腰穿,幫助明確腦膜炎;頸部或鎖骨上摸到腫大淋巴結(jié),活檢有利于診斷結(jié)核或轉(zhuǎn)移癌.②有一次一位住院病人高熱多日,胸片未見(jiàn)肺炎,就找李教授,他仔細(xì)查體,發(fā)現(xiàn)雙臀部深處有波動(dòng)感經(jīng)穿次為膿腫,請(qǐng)外科局部切開(kāi)引流后體溫下降.